Protocollo Nutrizione Enterale (NE)
La Nutrizione enterale è una forma di alimentazione destinata a pazienti che non possono alimentarsi per via naturale, ma hanno tutta via conservato in modo totale o parziale l'integrità funzionale dell'apparato gastrointestinale.
Vantaggi della nutrizione enterale
· E’ fisiologica con mantenimento dell'integrità della mucosa e della peristalsi.
· Mantiene il trofismo e la funzionalità dei villi intestinali.
· Aumento del flusso ematico intestinale.
· Aumento secrezione biliare e pancreatica
· Riduzione incidenza ulcere da stress
· Mantenimento e aumento di produzione degli enterormoni (gastrina, urogastrone, enteroglucagone, peptide YY, bombesina).
· Stimolazione della produzione dei macrofagi, della chemiotassi, delle IgA, con minor incidenza di colture positive nei linfonodi mesenterici.
· Limita l’insorgenza di translocazione batterica che si verifica con la perdita dell’omeostasi intestinale permettendo che batteri ed endotossine possono raggiungere il fegato tramite il sangue portale o colonizzare altri organi a distanza tramite i linfonodi, determinando l’insorgenza di focolai settici.
· Minor incidenza di infezioni: 9% contro 37% della nutrizione parenterale totale.
· Mortalità più bassa.
· Minor degenza con minor costi.
Controindicazione
La nutrizione enterale non viene somministrata nelle situazioni in cui si manifesta un mancato funzionamento dell'assorbimento intestinale.
· Perforazioni, fistole ad alta portata (output>500 ml /die) ed ischemia intestinali
· Ileo meccanico
· Intestino corto < 30 cm · Shock protratto e severo Preparazione Le diete prodotte dall'industria possono essere sotto forma di polveri sterili da diluire in acqua o già ricostruiti in flaconi o lattine, prodotti già pronti non richiedono manipolazioni preliminari ad eccezione del collegamento con la via di somministrazione o il trasferimento nella sacca nutrizionale.Poiché il rischio d'inquinamento di una miscela è direttamente proporzionale alla tecnica di preparazione, nei trasferimenti di miscela in sacca e nella ricostruzione dei preparati in polvere, va impiegata una tecnica asettica. • Piano di lavoro disinfettato in precedenza
Vantaggi della nutrizione enterale
· E’ fisiologica con mantenimento dell'integrità della mucosa e della peristalsi.
· Mantiene il trofismo e la funzionalità dei villi intestinali.
· Aumento del flusso ematico intestinale.
· Aumento secrezione biliare e pancreatica
· Riduzione incidenza ulcere da stress
· Mantenimento e aumento di produzione degli enterormoni (gastrina, urogastrone, enteroglucagone, peptide YY, bombesina).
· Stimolazione della produzione dei macrofagi, della chemiotassi, delle IgA, con minor incidenza di colture positive nei linfonodi mesenterici.
· Limita l’insorgenza di translocazione batterica che si verifica con la perdita dell’omeostasi intestinale permettendo che batteri ed endotossine possono raggiungere il fegato tramite il sangue portale o colonizzare altri organi a distanza tramite i linfonodi, determinando l’insorgenza di focolai settici.
· Minor incidenza di infezioni: 9% contro 37% della nutrizione parenterale totale.
· Mortalità più bassa.
· Minor degenza con minor costi.
Controindicazione
La nutrizione enterale non viene somministrata nelle situazioni in cui si manifesta un mancato funzionamento dell'assorbimento intestinale.
· Perforazioni, fistole ad alta portata (output>500 ml /die) ed ischemia intestinali
· Ileo meccanico
· Intestino corto < 30 cm · Shock protratto e severo Preparazione Le diete prodotte dall'industria possono essere sotto forma di polveri sterili da diluire in acqua o già ricostruiti in flaconi o lattine, prodotti già pronti non richiedono manipolazioni preliminari ad eccezione del collegamento con la via di somministrazione o il trasferimento nella sacca nutrizionale.Poiché il rischio d'inquinamento di una miscela è direttamente proporzionale alla tecnica di preparazione, nei trasferimenti di miscela in sacca e nella ricostruzione dei preparati in polvere, va impiegata una tecnica asettica. • Piano di lavoro disinfettato in precedenza
• Luogo lontano da possibili zone di contaminazione
• Lavaggio accurato delle mani• Telo sterile sopra il piano di lavoro
• Divisa pulita• Cuffia per capelli,maschera facciale
• Guanti sterili
Monitoraggio del paziente
Posizione semiseduta del paziente a 30 – 45° rispetto al piano del letto.
Esaminare l'addome (se è disteso, se è presente la peristalsi ecc.).
Segnalare se il paziente lamenta nausea, vomito, dolori addominali, senso di ripienezza gastrica.
Partire quando il paziente è emodinamicamente stabile dopo 6 a 32 ore:
valutare uso di vasoattivi, si scambia, la funzione renale, la perfusione
Controllare ogni 4 ore la glicemia. (nelle fasi iniziali e nei pazienti instabili)
Registrare frequenza, consistenza delle feci (colore, odore, volume,peso)
Controllare lipidi, trigliceridi, colesterolo 1/settimana.
Sostituire i tubi di connessione e le sacche/contenitori per alimentazione ogni 24 ore.
In presenza di diarrea,escludere altre cause possibili (ipoalbuminemia, terapia antibiotica etc.)
Modalità di somministrazione
• Naso gastrica SNG• Gastrotomia chirurgica e percutanea• Digiunostomia chirurgica e precutanea
Somministrazione via SNG
Preparare la dieta prescritta, controllando l'integrità della confezione e la data di scadenza, la temperatura (somministrarla a T° ambiente)
Controllare radiologicamente il corretto posizionamento. Del SNG
Verificare ad ogni turno la corretta posizione del SNG
Valutare il ristagno gastrico
Procedere alla somministrazione che può essere a bolo o in pompa
Somministrazione a bolo
Prima di ogni somministrazione verificare la prescrizione medica
Controllare sempre nei pazienti Intubati o tracheostomizzati, la tenuta della cuffia del tubo o della cannula.
Sollevare il paziente rispetto al piano di almeno 30° gradi.
Valutare il residuo gastrico o ogni 4 ore o prima di ogni bolo
Irrigare la sonda per l'alimentazione con 10-50 ml di acqua e ogni 8 ore e dopo la somministrazione di farmaci per sonda (compresse, farmaci viscosi) per pulire via i residui di dieta dal lume della sonda. I sondini SNG di lume sottile siliconati sono molto morbidi e risultano quindi difficili da disostruire.
La somministrazione di farmaci per sonda (compresse, farmaci viscosi)deve essere limitata ai casi strettamente necessari.
Sospendere il bolo successivo se il residuo gastrico è > di 200 cc.
Somministrazione in infusione continua
Iniziare la nutrizione enterale appena possibile con un protocollo di incremento progressivo.
Velocità di partenza 25-30 ml/h. Aumentare la velocità di somministrazione di 20- 25 ml/h ogni 12 ore fino a raggiungere l’obiettivo nutrizionale a seconda della tolleranza valutata in base dell’entità del residuo gastrico.
Controllare residuo gastrico ogni 4 ore nelle prime 24 ore mediante aspirazione dalla sonda con siringhe da 50 ml.
Dopo la somministrazione dei farmaci attraverso il SNG infondere 50ml di liquido.
Somministrazione via gastrostomia o digiunostomia
Nei casi di nutrizione enterale prolungate (>30 giorni) è indicata la gastrotomia percutanea.
Lavare la sonda digiunostomica/gastrostomica ogni giorno.
Controllarne la pervietà tramite aspirazione-lavaggio con acqua bidistillata sterile.
Controllo della stomia: verificare se sono presenti zone di arrossamento, infiltrate peristomotiche. Sostituire la medicazione ogni 48 ore se la stomia è pulita.
Monitoraggio del paziente
Posizione semiseduta del paziente a 30 – 45° rispetto al piano del letto.
Esaminare l'addome (se è disteso, se è presente la peristalsi ecc.).
Segnalare se il paziente lamenta nausea, vomito, dolori addominali, senso di ripienezza gastrica.
Partire quando il paziente è emodinamicamente stabile dopo 6 a 32 ore:
valutare uso di vasoattivi, si scambia, la funzione renale, la perfusione
Controllare ogni 4 ore la glicemia. (nelle fasi iniziali e nei pazienti instabili)
Registrare frequenza, consistenza delle feci (colore, odore, volume,peso)
Controllare lipidi, trigliceridi, colesterolo 1/settimana.
Sostituire i tubi di connessione e le sacche/contenitori per alimentazione ogni 24 ore.
In presenza di diarrea,escludere altre cause possibili (ipoalbuminemia, terapia antibiotica etc.)
Modalità di somministrazione
• Naso gastrica SNG• Gastrotomia chirurgica e percutanea• Digiunostomia chirurgica e precutanea
Somministrazione via SNG
Preparare la dieta prescritta, controllando l'integrità della confezione e la data di scadenza, la temperatura (somministrarla a T° ambiente)
Controllare radiologicamente il corretto posizionamento. Del SNG
Verificare ad ogni turno la corretta posizione del SNG
Valutare il ristagno gastrico
Procedere alla somministrazione che può essere a bolo o in pompa
Somministrazione a bolo
Prima di ogni somministrazione verificare la prescrizione medica
Controllare sempre nei pazienti Intubati o tracheostomizzati, la tenuta della cuffia del tubo o della cannula.
Sollevare il paziente rispetto al piano di almeno 30° gradi.
Valutare il residuo gastrico o ogni 4 ore o prima di ogni bolo
Irrigare la sonda per l'alimentazione con 10-50 ml di acqua e ogni 8 ore e dopo la somministrazione di farmaci per sonda (compresse, farmaci viscosi) per pulire via i residui di dieta dal lume della sonda. I sondini SNG di lume sottile siliconati sono molto morbidi e risultano quindi difficili da disostruire.
La somministrazione di farmaci per sonda (compresse, farmaci viscosi)deve essere limitata ai casi strettamente necessari.
Sospendere il bolo successivo se il residuo gastrico è > di 200 cc.
Somministrazione in infusione continua
Iniziare la nutrizione enterale appena possibile con un protocollo di incremento progressivo.
Velocità di partenza 25-30 ml/h. Aumentare la velocità di somministrazione di 20- 25 ml/h ogni 12 ore fino a raggiungere l’obiettivo nutrizionale a seconda della tolleranza valutata in base dell’entità del residuo gastrico.
Controllare residuo gastrico ogni 4 ore nelle prime 24 ore mediante aspirazione dalla sonda con siringhe da 50 ml.
Dopo la somministrazione dei farmaci attraverso il SNG infondere 50ml di liquido.
Somministrazione via gastrostomia o digiunostomia
Nei casi di nutrizione enterale prolungate (>30 giorni) è indicata la gastrotomia percutanea.
Lavare la sonda digiunostomica/gastrostomica ogni giorno.
Controllarne la pervietà tramite aspirazione-lavaggio con acqua bidistillata sterile.
Controllo della stomia: verificare se sono presenti zone di arrossamento, infiltrate peristomotiche. Sostituire la medicazione ogni 48 ore se la stomia è pulita.
Gestione nutrizione entrale
La nutrizione entrale segue un ciclo di somministrazione di 18 h, con inizio ore 14.00, in modo che alle ore 8.00 del giorno seguente termina, consentendo agli operatori di poter operare con tranquillità le cure igieniche ed eventuali procedure di nursing. Fare attenzione assicurando la pervietà della sonda per nutrizione, con risciacquo di 60 cc. di acqua e sospendere la pompa di insulina. (valori permettendo).
In caso di residuo gastrico costantemente > 200 – 300 ml
Controllare posizione del SNG.
Controllare ogni 2 ore le prime 2 volte poi ogni 4 ore per 12 ore e referire al rianimatore di guardia.
Se il ristagno è >200 ml dimezzare la velocità di infusione dietro prescrizione medica.
Dopo averlo aspirato, il ristagno gastrico va reinfuso nello stomaco. Purtroppo se tale ristagno supera i 60ml,è necessario utilizzare più siringhe oppure un contenitore sterile per poi reinfondere. Si può creare così una via di accesso per i germi. Si decide così di reinfondere solamente un ristagno < 60ml. Al secondo controllo con un ristagno <> 200 ml mantenere dimezzata la velocità di somministrazione.
Dopo 24 ore, controllare ogni 4 ore per 24 ore. Se residuo gastrico è <> 200 ml reiniziare metoclopramide.
Tenere conto, che a 20ml/h, dopo 4h, in assenza di peristalsi o peristalsi molto torpida dovrebbe stazionare nello stomaco anche la secrezione gastrica, che di norma è di 30-40ml/h, per un ipotetico ristagno di 200ml.
In caso di reflusso gastrico
· Mantenere Il paziente in decubito di almeno 30°
· Controllare l'adeguata cuffiatura del tubo o,della cannula tracheale, per escludere episodi di inalazione.
· Controllare la motilità intestinale (peristalsi)
· Controllare la pervietà e posizionamento del SNG
In caso di tensione o dolore addominale
Valutare le possibile cause:
· Eccessiva velocità infusionali
· Ristagno d’aria
· Intolleranza ad uno o più elementi
· Terapia antibiotica
In caso di diarrea:
· Ridurre del 50% la velocità di somministrazione.
· Passare ad una formula con fibre.
· Somministrare lopemid 2 cp x 2
· Eventualmente effettuare coproculture se in giornata si verificano almeno 3 scariche diarroiche alla ricerca di Clostridium Difficile.
· Cause: ipercinesia dell'intestino; permanenza prolungata di un fecaloma può provocare effetto iperosmolare, l’uso di alcuni antibiotici. E meno frequentemente iperosmolarità dei nutriente, se introdotte velocemente.
In caso di iperglicemia:
· Ridurre di la velocità di somministrazione di 20 ml/h ogni ora se nutrizione enterale totale .
· se nutrizione mista, ridurre contemporaneamente 10 ml/h ogni ora la velocità della nutrizione parenterale, mantenere Actrapid a velocità < 2ml/h controllando la glicemia fino al raggiungimento del livello glicemico ottimale. In caso di costipazione: · Somministrare Levolac 10 ml x 3 · Estrazione manuale dei fecalomi Complicaze Inalazione, aspirazione nelle vie aeree con polmonite. Ostruzione della sonda. Contaminazione della dieta, dei devices per la somministrazione. Erosione della mucosa, disconfort da SNG. Diarrea (da 3 a 5 scariche/die) Distensioene addominale Costipazione Disidratazione, alterazioni metaboliche, idroelettrolitiche (K, Na, P).
La nutrizione entrale segue un ciclo di somministrazione di 18 h, con inizio ore 14.00, in modo che alle ore 8.00 del giorno seguente termina, consentendo agli operatori di poter operare con tranquillità le cure igieniche ed eventuali procedure di nursing. Fare attenzione assicurando la pervietà della sonda per nutrizione, con risciacquo di 60 cc. di acqua e sospendere la pompa di insulina. (valori permettendo).
In caso di residuo gastrico costantemente > 200 – 300 ml
Controllare posizione del SNG.
Controllare ogni 2 ore le prime 2 volte poi ogni 4 ore per 12 ore e referire al rianimatore di guardia.
Se il ristagno è >200 ml dimezzare la velocità di infusione dietro prescrizione medica.
Dopo averlo aspirato, il ristagno gastrico va reinfuso nello stomaco. Purtroppo se tale ristagno supera i 60ml,è necessario utilizzare più siringhe oppure un contenitore sterile per poi reinfondere. Si può creare così una via di accesso per i germi. Si decide così di reinfondere solamente un ristagno < 60ml. Al secondo controllo con un ristagno <> 200 ml mantenere dimezzata la velocità di somministrazione.
Dopo 24 ore, controllare ogni 4 ore per 24 ore. Se residuo gastrico è <> 200 ml reiniziare metoclopramide.
Tenere conto, che a 20ml/h, dopo 4h, in assenza di peristalsi o peristalsi molto torpida dovrebbe stazionare nello stomaco anche la secrezione gastrica, che di norma è di 30-40ml/h, per un ipotetico ristagno di 200ml.
In caso di reflusso gastrico
· Mantenere Il paziente in decubito di almeno 30°
· Controllare l'adeguata cuffiatura del tubo o,della cannula tracheale, per escludere episodi di inalazione.
· Controllare la motilità intestinale (peristalsi)
· Controllare la pervietà e posizionamento del SNG
In caso di tensione o dolore addominale
Valutare le possibile cause:
· Eccessiva velocità infusionali
· Ristagno d’aria
· Intolleranza ad uno o più elementi
· Terapia antibiotica
In caso di diarrea:
· Ridurre del 50% la velocità di somministrazione.
· Passare ad una formula con fibre.
· Somministrare lopemid 2 cp x 2
· Eventualmente effettuare coproculture se in giornata si verificano almeno 3 scariche diarroiche alla ricerca di Clostridium Difficile.
· Cause: ipercinesia dell'intestino; permanenza prolungata di un fecaloma può provocare effetto iperosmolare, l’uso di alcuni antibiotici. E meno frequentemente iperosmolarità dei nutriente, se introdotte velocemente.
In caso di iperglicemia:
· Ridurre di la velocità di somministrazione di 20 ml/h ogni ora se nutrizione enterale totale .
· se nutrizione mista, ridurre contemporaneamente 10 ml/h ogni ora la velocità della nutrizione parenterale, mantenere Actrapid a velocità < 2ml/h controllando la glicemia fino al raggiungimento del livello glicemico ottimale. In caso di costipazione: · Somministrare Levolac 10 ml x 3 · Estrazione manuale dei fecalomi Complicaze Inalazione, aspirazione nelle vie aeree con polmonite. Ostruzione della sonda. Contaminazione della dieta, dei devices per la somministrazione. Erosione della mucosa, disconfort da SNG. Diarrea (da 3 a 5 scariche/die) Distensioene addominale Costipazione Disidratazione, alterazioni metaboliche, idroelettrolitiche (K, Na, P).
Algoritmo in caso di nutrizione enterale
Aspirazione gastrica ogni 4 ore > 200ml: metoclopramide 10 mg x 3 x 24 ore
Aspirazione gastrica ogni 4 ore > 200ml: sondino nasodigiunale 20 ml/h x 24 ore
Aspirazione gastrica ogni 4 ore > 200ml: eritromicina 250 mg x 2 x 24 ore
Iniziare con velocità 20 ml/h
Aspirazione gastrica ogni 4 ore > 200ml: metoclopramide 10 mg x 3 x 24 ore
Aspirazione gastrica ogni 4 ore < 200ml: sospendere metoclopramide e rivalutare dopo 24 ore Aspirazione gastrica ogni 4 ore < 200ml:pasare a velocità 30 ml/h per 24 ore Aspirazione gastrica ogni 4 ore < 200ml:aumentrare velocità di 20 ml/h ogni 12 ore fino a raggiungere Gestione della Sonda nasogastrica (SNG)
La SNG rappresenta la via di acceso più comunemente utilizzata per la nutrizione enterale soprattutto nei trattamenti di brevi durata, minore di un mese.
Le controindicazione al suo utilizzo sono quelle della nutrizione enterale: l’ostruzione intestinale di qualunque natura e le fistole digiunoileali ad alta portata.
Materiali
Guanti monouso
SNG calibro 14-16 F in poliuretano o silicone
Gel idrosolubile o acqua
Schizzatone da 50 ml
Bacinella reniforme
Garze
Telino
Cerotto per fissaggio alla piramide nasale
Fonendoscopio
Tecnica di posizionamento
Informare il paziente se cosciente.
Posizionare il paziente semiseduto con il capo reclinato in avanti o in posizione laterale, se possibile.
Ispezionare le cavità nasali per verificare eventuali deformazioni e scegliere la narice più pervia.
Rimuovere le eventuali protesi dentali.
Misurare le distanze orecchio-naso e orecchio-processo xifoideo dello sterno per determinare la lunghezza di inserimento della SNG, segnando con un cerotto il punto
Lubrificare la punta della SNG e farla progredire delicatamente in ipofaringe.
Continuare l’introduzione con l’ispezionare del cavo orale per controllare che la SNG non si arrotoli in bocca.
Particolare attenzione va rivolta al paziente affetti da cirrosi epatica con varici esofagee per la possibilità di ledere i vasi turgidi.
Far deglutire un po' d'acqua al paziente se è cosciente e collaborante) mentre la progressione della SNG raggiunge il punto segnato. Se non è in grado di deglutire, va espletata la procedura considerando l’aumento di tentativi non portati a buon fine.
In caso di tosse, cianosi, ipossia, rimuovere la SNG immediatamente e ripetere la manovra. Tenere conto che questa sintomatologia nel paziente con abolizioni dei riflessi può comparire di modo sfumato.
L’utilizzo del laringoscopio e dell pinza di Magill va riservata a pazienti selezionati da parte di personale esperto.
Controllo del posizionamento
Aspirazione con la schizzettone di contenuto gastrico
Auscultare l’aria insufflata nella sonda dal fonendoscopio posizionato sulla parete addominale in corrispondenza con la proiezione dello stomaco.
Verificare la presenza di bolle d’aria immergendo la sonda in acqua. Tale metodo non consente comunque di escludere il posizionamento in trachea.
La presenza della SNG nella cavità gastrica dovrebbe essere confermata oggettivamente con l’esecuzione di un esame radiologico senza contrasto.
Gestione della sonda nasogastrica in situ
Una volta certi del corretto posizionamento fissare il SNG al naso senza fare pressioni sulle ali del naso.
Mantenere la testa del paziente elevata per ridurre la possibilità di riflusso gastrico e l' aspirazione nelle vie aeree.
Ripetere sempre le manovre di conferma del posizionamento della SNG ogni volta che viene riposizionato.
Prevenire la dislocazione o fuoriuscita della SNG durante il movimento o durante gli accessi di tosse assicurandolo bene alla cute sul punto segnato e controllando la tenuta del metodo di ancoraggio nasale utilizzato.
Non riposizionare la SNG senza averla estratta, per rischio di produrre una lesione viscerale.
Prevenire l’ostruzione della sonda lavando frequentemente con acqua sterile con siringa di 50 ml :
Prima e dopo la somministrazioni di nutrienti e di medicinali
Almeno ogni 4 ore in caso di infusione continua
Ogni volta che si sostituisce il flacone di nutrienti
Complicanze
Ø Aspirazione nelle vie aeree superiori o in trachea del nutriente per reflusso gastroesofageo. Le condizioni che favorisce il reflusso gastroesofageo sono il passaggio di SNG di grosso calibro, il decubito supino, paziente curarizzato così come una posizione in angolo superiore a 120 ° tra gli arti inferiori ed il tronco. Bisogna essere scrupoloso nella sua diagnosi osservando una frequente aspirazione delle secrezioni tracheali soprattutto nel paziente a rischio. L’evoluzione dipende della quantità e dell’area interessata e va dall’ostruzione e quindi atelettasia, infiammazione ed infezione con decorso favorevole fino alla grave insufficienza respiratoria con esito infausto.
Ø Perforazione accidentale dell’esofago, quando vengono utilizzati sonde con filoguida.
Ø Pneumotorace, considerata una rara complicanza
Procedura di rimozione
Durante il periodo di permanenza in sede del SNG, si stimolerà il paziente ad eseguire alcuni esercizi di deglutizione: potrà incontrare difficoltà le prime volte, ma lo si dovrà incoraggiare a continuare gli esercizi per una buona ripresa funzionale delle prime vie digestive. Se si noteranno particolari problemi, si dovrà prevedere l’intervento del rianimatore.
Nel paziente tracheotomizato da 15 giorni, si provvederà alla “prova dell’acqua”:
In posizione seduta spiegare al paziente che dovrà bere l’acqua a sorsi
preparare un bicchiere di acqua colorata con una due gocce di blue di metileno
rimuovere la cannula tracheostomica far bere il paziente ed osservare la deglutizione
aspirare eventuali secrezioni dal tracheostoma, se vi è presenza di colore, indice di presenza di fistole tracheo-esofagee, il SNG non verrà rimosso.
Si procede alla rimozione del SNG se non ci sono problemi e/o complicanze.
La masticazione e la ripresa graduale dell’alimentazione saranno tenute sotto osservazione.
Ø La sera precedente la rimozione del SNG, si farà assumere al paziente un pasto abbondante, in un tempo adeguato alla quantità di cibo da introdurre.
Ø Il mattino successivo il paziente verrà tenuto a digiuno ed idratato per ev in attesa della prova dell’acqua.
Ø Se l’esito della prova dell’acqua sarà positivo, si inizierà la graduale ripresa dell’alimentazione per via naturale.
Ø L’infermiere assiste al primo pasto, per controllare e condividere col paziente un momento che è vissuto da questi come una delle prime tappe per il ritorno alla “vita normale”. Alcuni si troveranno meglio a deglutire i liquidi, altri i cibi solidi, in ogni caso l’infermiere aiuterà il paziente nella scelta del cibo più adatto.
Continuare la monitorizzazione in questa fase di “transizione”, in cui a volte se rende necessaria integrare l’alimentazione per os con specifici prodotti, se il calo ponderale o l’introito proteico fosse in diminuzione importante. Se anche l’idratazione risulta insufficiente si provvede ad integrare infondendo liquidi ev
Talvolta la perdita dell’appetito può risultare problematica per il paziente che non avverte lo stimolo della fame a causa della condizione di stress e fatica.
Inoltre è presente un’alterazione del gusto e dell’olfatto, l’aria infatti passando direttamente attraverso la trachea non va a stimolare le terminazioni olfattive e quindi anche la funzione del gusto ne risulterà modificata.
Al paziente avrà bisogno di tempo per abituarsi alla sua nuova condizione.
Normalizzazione del Ph gastrico
Oltre lo stomaco, l'orofaringe può costituire un serbatoio importante di microrganismi responsabili della polmonite (sopratutto gram -).
Nei soggetti sani sono pochi i microrganismi che arrivati nello stomaco, riescono a sopravvivere ad un ph cosi' basso.
Cause di alterazione del PH gastrico:
Anziani
Patologie del tratto gastrointestinale
Terapia con antiacidi o antagonista della istamina. (Ranidil ecc.)
Acloridria
Metodi di prevenzione
Uso del Sucralfato al posto degli Anti-H 2 (agente citoprotettivo con scarso effetto sul Ph)
Nutrizione enterale totale precoce
La S.D.D. (soluzione per la decontaminazione selettiva del tratto digerente), da somministrare tramite sondino nasogastrico (SNG) o per os rappresenta una strategia che mira a prevenire la colonizzazione e l'infezione delle vie respiratorie.
Evitare il reflusso gastrico:
Aspirazione gastrica ogni 4 ore > 200ml: metoclopramide 10 mg x 3 x 24 ore
Aspirazione gastrica ogni 4 ore > 200ml: sondino nasodigiunale 20 ml/h x 24 ore
Aspirazione gastrica ogni 4 ore > 200ml: eritromicina 250 mg x 2 x 24 ore
Iniziare con velocità 20 ml/h
Aspirazione gastrica ogni 4 ore > 200ml: metoclopramide 10 mg x 3 x 24 ore
Aspirazione gastrica ogni 4 ore < 200ml: sospendere metoclopramide e rivalutare dopo 24 ore Aspirazione gastrica ogni 4 ore < 200ml:pasare a velocità 30 ml/h per 24 ore Aspirazione gastrica ogni 4 ore < 200ml:aumentrare velocità di 20 ml/h ogni 12 ore fino a raggiungere Gestione della Sonda nasogastrica (SNG)
La SNG rappresenta la via di acceso più comunemente utilizzata per la nutrizione enterale soprattutto nei trattamenti di brevi durata, minore di un mese.
Le controindicazione al suo utilizzo sono quelle della nutrizione enterale: l’ostruzione intestinale di qualunque natura e le fistole digiunoileali ad alta portata.
Materiali
Guanti monouso
SNG calibro 14-16 F in poliuretano o silicone
Gel idrosolubile o acqua
Schizzatone da 50 ml
Bacinella reniforme
Garze
Telino
Cerotto per fissaggio alla piramide nasale
Fonendoscopio
Tecnica di posizionamento
Informare il paziente se cosciente.
Posizionare il paziente semiseduto con il capo reclinato in avanti o in posizione laterale, se possibile.
Ispezionare le cavità nasali per verificare eventuali deformazioni e scegliere la narice più pervia.
Rimuovere le eventuali protesi dentali.
Misurare le distanze orecchio-naso e orecchio-processo xifoideo dello sterno per determinare la lunghezza di inserimento della SNG, segnando con un cerotto il punto
Lubrificare la punta della SNG e farla progredire delicatamente in ipofaringe.
Continuare l’introduzione con l’ispezionare del cavo orale per controllare che la SNG non si arrotoli in bocca.
Particolare attenzione va rivolta al paziente affetti da cirrosi epatica con varici esofagee per la possibilità di ledere i vasi turgidi.
Far deglutire un po' d'acqua al paziente se è cosciente e collaborante) mentre la progressione della SNG raggiunge il punto segnato. Se non è in grado di deglutire, va espletata la procedura considerando l’aumento di tentativi non portati a buon fine.
In caso di tosse, cianosi, ipossia, rimuovere la SNG immediatamente e ripetere la manovra. Tenere conto che questa sintomatologia nel paziente con abolizioni dei riflessi può comparire di modo sfumato.
L’utilizzo del laringoscopio e dell pinza di Magill va riservata a pazienti selezionati da parte di personale esperto.
Controllo del posizionamento
Aspirazione con la schizzettone di contenuto gastrico
Auscultare l’aria insufflata nella sonda dal fonendoscopio posizionato sulla parete addominale in corrispondenza con la proiezione dello stomaco.
Verificare la presenza di bolle d’aria immergendo la sonda in acqua. Tale metodo non consente comunque di escludere il posizionamento in trachea.
La presenza della SNG nella cavità gastrica dovrebbe essere confermata oggettivamente con l’esecuzione di un esame radiologico senza contrasto.
Gestione della sonda nasogastrica in situ
Una volta certi del corretto posizionamento fissare il SNG al naso senza fare pressioni sulle ali del naso.
Mantenere la testa del paziente elevata per ridurre la possibilità di riflusso gastrico e l' aspirazione nelle vie aeree.
Ripetere sempre le manovre di conferma del posizionamento della SNG ogni volta che viene riposizionato.
Prevenire la dislocazione o fuoriuscita della SNG durante il movimento o durante gli accessi di tosse assicurandolo bene alla cute sul punto segnato e controllando la tenuta del metodo di ancoraggio nasale utilizzato.
Non riposizionare la SNG senza averla estratta, per rischio di produrre una lesione viscerale.
Prevenire l’ostruzione della sonda lavando frequentemente con acqua sterile con siringa di 50 ml :
Prima e dopo la somministrazioni di nutrienti e di medicinali
Almeno ogni 4 ore in caso di infusione continua
Ogni volta che si sostituisce il flacone di nutrienti
Complicanze
Ø Aspirazione nelle vie aeree superiori o in trachea del nutriente per reflusso gastroesofageo. Le condizioni che favorisce il reflusso gastroesofageo sono il passaggio di SNG di grosso calibro, il decubito supino, paziente curarizzato così come una posizione in angolo superiore a 120 ° tra gli arti inferiori ed il tronco. Bisogna essere scrupoloso nella sua diagnosi osservando una frequente aspirazione delle secrezioni tracheali soprattutto nel paziente a rischio. L’evoluzione dipende della quantità e dell’area interessata e va dall’ostruzione e quindi atelettasia, infiammazione ed infezione con decorso favorevole fino alla grave insufficienza respiratoria con esito infausto.
Ø Perforazione accidentale dell’esofago, quando vengono utilizzati sonde con filoguida.
Ø Pneumotorace, considerata una rara complicanza
Procedura di rimozione
Durante il periodo di permanenza in sede del SNG, si stimolerà il paziente ad eseguire alcuni esercizi di deglutizione: potrà incontrare difficoltà le prime volte, ma lo si dovrà incoraggiare a continuare gli esercizi per una buona ripresa funzionale delle prime vie digestive. Se si noteranno particolari problemi, si dovrà prevedere l’intervento del rianimatore.
Nel paziente tracheotomizato da 15 giorni, si provvederà alla “prova dell’acqua”:
In posizione seduta spiegare al paziente che dovrà bere l’acqua a sorsi
preparare un bicchiere di acqua colorata con una due gocce di blue di metileno
rimuovere la cannula tracheostomica far bere il paziente ed osservare la deglutizione
aspirare eventuali secrezioni dal tracheostoma, se vi è presenza di colore, indice di presenza di fistole tracheo-esofagee, il SNG non verrà rimosso.
Si procede alla rimozione del SNG se non ci sono problemi e/o complicanze.
La masticazione e la ripresa graduale dell’alimentazione saranno tenute sotto osservazione.
Ø La sera precedente la rimozione del SNG, si farà assumere al paziente un pasto abbondante, in un tempo adeguato alla quantità di cibo da introdurre.
Ø Il mattino successivo il paziente verrà tenuto a digiuno ed idratato per ev in attesa della prova dell’acqua.
Ø Se l’esito della prova dell’acqua sarà positivo, si inizierà la graduale ripresa dell’alimentazione per via naturale.
Ø L’infermiere assiste al primo pasto, per controllare e condividere col paziente un momento che è vissuto da questi come una delle prime tappe per il ritorno alla “vita normale”. Alcuni si troveranno meglio a deglutire i liquidi, altri i cibi solidi, in ogni caso l’infermiere aiuterà il paziente nella scelta del cibo più adatto.
Continuare la monitorizzazione in questa fase di “transizione”, in cui a volte se rende necessaria integrare l’alimentazione per os con specifici prodotti, se il calo ponderale o l’introito proteico fosse in diminuzione importante. Se anche l’idratazione risulta insufficiente si provvede ad integrare infondendo liquidi ev
Talvolta la perdita dell’appetito può risultare problematica per il paziente che non avverte lo stimolo della fame a causa della condizione di stress e fatica.
Inoltre è presente un’alterazione del gusto e dell’olfatto, l’aria infatti passando direttamente attraverso la trachea non va a stimolare le terminazioni olfattive e quindi anche la funzione del gusto ne risulterà modificata.
Al paziente avrà bisogno di tempo per abituarsi alla sua nuova condizione.
Normalizzazione del Ph gastrico
Oltre lo stomaco, l'orofaringe può costituire un serbatoio importante di microrganismi responsabili della polmonite (sopratutto gram -).
Nei soggetti sani sono pochi i microrganismi che arrivati nello stomaco, riescono a sopravvivere ad un ph cosi' basso.
Cause di alterazione del PH gastrico:
Anziani
Patologie del tratto gastrointestinale
Terapia con antiacidi o antagonista della istamina. (Ranidil ecc.)
Acloridria
Metodi di prevenzione
Uso del Sucralfato al posto degli Anti-H 2 (agente citoprotettivo con scarso effetto sul Ph)
Nutrizione enterale totale precoce
La S.D.D. (soluzione per la decontaminazione selettiva del tratto digerente), da somministrare tramite sondino nasogastrico (SNG) o per os rappresenta una strategia che mira a prevenire la colonizzazione e l'infezione delle vie respiratorie.
Evitare il reflusso gastrico:
- Mantenere la testa del paziente elevata > 30° specialmente se alimentato tramite SNG.
- Controllare l'eventuale ristagno gastrico e la motilità intestinale.
- Rispettare le norme igieniche nella manipolazione del SNG e nella preparazione della dieta enterale.
