PER L' INTERVENTO SONO INDISPENSABILI 3 MEDICI E 1 I.P. SEMPRE PRESENTE.
MATERIALE OCCORRENTE:
• Monitoraggio del paziente (ECG, PA, Pulsiossimentro)
• Pallone va e vieni
• Set Blue Dolphin
• Broncoscopio a fibre ottiche
• Maschere laringee (mis 4-5)
• Laringoscopio
• Aspiratore funzionante
• Sondini per aspiratore.
• Disinfettante.
• Farmaci: Adrenalina 1 mg (1 fl.) in 50 ml. di NaCl 0.9%, Atropina 1 fl. A 10 ml. NaCl. Fentanest (1 flac. quando il pz. non è sedato con oppioidi), Nimbex(2 f./10 ml).
• Teli da mettere sotto le spalle del paziente per estendere il collo.
• Garze sterili, guanti chirurgici, camici sterili, copricapo, mascherine per tutti gli operatori
• Scialitica
PRIMA DELL' INIZIO DELL' INTERVENTO PORTARE LA FiO2 DEL VENTILATORE AL 100%.
• Mantenere la testa del paz. sollevata di circa 30-40°
AVVERTENZE E PRECAUZIONI OPERATORIE
• TRE OPERATORI [UNO AL BRONCOSCOPIO, (I°OPERATORE- ESECUTORE; II° OPERATORE ANESTESISTA).
• PULSIOSSIMETRIA CONTINUA.
• SEDAZIONE- CURARIZZAZIONE.
• FiO2 AL 100% ENDOSCOPIA CONTINUA INDISPENSABILE (Monitor).
• COLLO DEL PAZIENTE ESTESO E FISSATO (sotto la mandibola).
• TRANSILLUMINAZIONE (SE POSSIBILE).
• CENTRATURA MEDIANA (con l'ago cannula).
• CONTROLLO ENDOSCOPICO A FINE PROCEDURA SIA NELLA CANNULA CHE NELLA MASCERA ANCORA IN SITU .
DESCRIZIONE DEL DISPOSITIVO
L'introduttore a palloncino per tracheostomia percutanea Ciaglia Blue Dolphin è previsto per agevolare l'accesso percutaneo alla trachea per il posizionamento di una cannula tracheostomica. Il set standard consiste in un gruppo composto da un catetere a palloncino e un dilatatore di inserimento, un dispositivo di gonfiaggio, una guida, un ago introduttore, un ago introduttore con guaina in FEP, un contenitore porta-aghi, un dilatatore da 14 French, tamponi di garza, una siringa monouso, un metro a nastro, un bisturi monouso, un gel lubrificante e un grande telo chirurgico per la copertura dell'intero corpo con finestra in plastica trasparente.
USO PREVISTO
L'introduttore a palloncino per tracheostomia percutanea Ciaglia Blue Dolphin è previsto per l'inserimento elettivo controllato di una cannula tracheostomica a un livello inferiore rispetto alla cartilagine cricoidea. Il posizionamento della cannula tracheostomica, eseguito da un medico mediante la tecnica descritta in questa sede, deve essere eseguito in un ambiente controllato (ad esempio, nel reparto di terapia intensiva) con l'assistenza di un anestesista o di un terapista della respirazione e di personale infermieristico.
CONTROINDICAZIONI
• Posizionamento di una cannula tracheostomica in situazioni di pronto soccorso
• Applicazioni pediatriche
• Pazienti con tiroide ingrossata
• Cartilagine cricoidea non palpabile
AVVERTENZE
• Si consiglia di eseguire la tracheostomia percutanea sotto guida broncoscopica per ridurre il rischio di inserimento paratracheale e per confermare la posizione endotracheale dell'ago, della guida, del palloncino, del dilatatore e della cannula tracheostomica.
• Eventuali anomalie anatomiche possono rendere difficoltosa l'esecuzione della procedura. La presenza di vasi sanguigni anomali può causare un sanguinamento eccessivo nel corso della procedura.
• Nei pazienti di corporatura o statura ridotta (di peso compreso tra 40 e 50 chilogrammi e/o di altezza uguale o inferiore a 1,2 metri) è necessario fare attenzione a non provocare lesioni a carico delle vie respiratorie a livello della carena.
• Non superare le 11 atmosfere. Il gonfiaggio eccessivo può causare la rottura del palloncino, provocando danni alla parete della trachea.
PRECAUZIONI
• Non risterilizzare.
• Per ottenere un diametro adeguato del palloncino, la pressione indicata sul quadrante del dispositivo di gonfiaggio Cook non deve superare le 11 atmosfere.
• II palloncino è realizzato in materiale termosensibile. Non riscaldare ne tentare di sagomare la punta del catetere.
• Per gonfiare il palloncino, usare esclusivamente il mezzo di gonfi aggio consigliato. Non usare mai ne aria ne gas.
• Durante il posizionamento del presente dispositivo, è necessario adoperare tecniche rigorosamente asettiche.
• Confermare sempre l'avvenuto accesso alla trachea mediante l'aspirazione di una bolla d'aria.
• L'abbondante lubrificazione della superficie della cannula tracheostomica ne agevola il posizionamento.
• II presente set completo include un contenitore porta-aghi rosso. Dopo l'uso, tutti gli articoli affilati e appuntiti devono essere spinti nel materiate espanso in esso presente. Non riutilizzare gli articoli affilati e appuntiti, poiché è possibile che delle sostanze particolate vi abbiano aderito. Al termine della procedura, gettare l'intero contenitore porta-aghi in un apposito contenitore per oggetti taglienti.
• NON pregonfiare il palloncino per escludere perdite d'aria. Ciò potrebbe causare un gonfiaggio inadeguato nel corso della procedura.
ISTRUZIONI PER L'USO
Preparazione del paziente
1. Aumentare la concentrazione dell'ossigeno inspirato al 100% e regolare il ventilatore meccanico in modo da garantire l'adeguata ventilazione del paziente nel corso della procedura.
2. Sottoporre il paziente al monitoraggio pulsossimetrico continuo, nonché al monitoraggio delle pressioni delle vie respiratorie e dei volumi correnti espirati per accertare l'adeguata ventilazione.
3. Ai fini del comfort del paziente, somministrare una sedazione e un'analgesia adeguate.
4. Collocare il paziente in posizione da tracheostomia. Collocare un cuscino sotto le spalle del paziente per consentire la totale estensione del capo e del collo. Sollevare la testa del letto del paziente di 20-30 gradi. Se possibile, sottoporre il paziente a uno screening ecografico del collo per identificare gli eventuali vasi anomali che potrebbero trovarsi sul percorso previsto per la cannula tracheostomica.
5. Preparare e porre teli chirurgici sulla superficie anteriore del collo.
6. Preparare il dispositivo di gonfiaggio Cook ed eliminare tutta l'aria presente nel dispositivo e nella cannula. Riempire il dispositivo con un minimo di 20 ml. di soluzione fisiologica sterile.
Procedura
7. Palpare le strutture anatomiche di riferimento (istmo della tiroide, cartilagine cricoidea) per determinare la corretta posizione di inserimento per la cannula tracheostomica. Idealmente, l'inserimento della cannula avviene al livello tra la prima e la seconda cartilagine tracheale o tra la seconda e la terza cartilagine tracheale, in base a quanto possibile.
8. Praticare un'incisione verticale di 2 cm sul sito previsto per l'inserimento della cannula tracheostomica.
9. Rimuovere il tubo endotracheale e posizionare la maschera laringea per consentire la respirazione adeguata al paziente durante la procedura. Tenere il paziente sotto continuo monitoraggio ossimetrico.
10. Praticare la puntura della trachea con l'ago introduttore da 18 G, o con l'ago introduttore con guaina in FEP, montato su una siringa parzialmente riempita di fluido. La puntura mediante ago viene eseguita al livello tra la prima e la seconda cartilagine tracheale o tra la seconda e la terza cartilagine tracheale, in base a quanto possibile. Notare che la puntura della trachea viene eseguita dirigendo l'ago, in corrispondenza della linea mediana, in direzione posteriore e caudale.
11. Durante l'avanzamento dell'ago, verificare l'avvenuto accesso al lume tracheale aspirando con la siringa piena di fluido e verificando il ritorno di una bolla d'aria.
12. Rimuovere la siringa (e l'ago, se si usa l'ago introduttore con guaina in FEP) e inserire la guida di svariati centimetri attraverso la guaina in FEP o l'ago introduttore e nella trachea. NOTA - La guida non è in grado di passare attraverso l'ago del gruppo dell'ago introduttore con guaina in FEP. In caso di resistenza, non forzarne l'avanzamento. Invece, riconfermare il corretto posizionamento del catetere mediante broncoscopia, quindi fare avanzare la guida nella trachea fino a portare l'indicatore di posizione distale della guida a livello cutaneo.
13. Rimuovere l'ago introduttore con guaina in FEP o l'ago introduttore mantenendo la guida in posizione all'interno del lume tracheale.
14. Mantenendo invariata la posizione della guida, fare avanzare su di essa il dilatatore di introduzione corto da 14,0 French. Con un movimento leggermente rotatorio, dilatare il sito di accesso iniziale alla trachea. Rimuovere il dilatatore mantenendo la guida in posizione, con l'indicatore del livello cutaneo della guida al livello corretto.
15. Dopo avere lubrificato abbondantemente il catetere a palloncino, infilare la cannula tracheostomica sul dilatatore di inserimento.
16. Verificare che tutti i collegamenti delle cannule del catetere a palloncino siano ben saldi. Collegare il dispositivo di gonfiaggio Cook preparato al raccordo per il gonfiaggio del palloncino del gruppo del catetere a palloncino. Prima di collegare il dispositivo di gonfiaggio Cook al raccordo per il gonfiaggio del palloncino, accertarsi che non contenga aria.
17. Con il palloncino completamente sgonfio, fare avanzare il gruppo composto dal catetere a palloncino e dalla cannula tracheostomica come una singola unità sulla guida, mantenendo sempre invariata la posizione dell'indicatore distale della guida a livello cutaneo. Allineare l'estremità prossimale del catetere a palloncino all'indicatore situato sulla sezione prossimale della guida. Ciò garantisce che l'estremità distale del catetere a palloncino sia correttamente allineata sulla guida, evitando possibili traumi alla parete posteriore della trachea durante le manipolazioni successive.
18. Con il palloncino ancora sgonfio, fare avanzare il gruppo del catetere a palloncino insieme alla guida, fino a portare il palloncino per metà all'interno della trachea. Accertarsi che l'indicatore prossimale della guida sia allineato alla punta prossimale del connettore del catetere a palloncino. NOTA - L'indicatore nero del catetere a palloncino indica il punto centrale del palloncino. Questo indicatore deve essere usato come riferimento per il posizionamento del palloncino alla giusta profondità.
19. Mantenendo invariati i punti di riferimento visivo e le posizioni reciproche del gruppo composto dalla guida e dal catetere a palloncino, gonfiare il palloncino. Spostare la leva di bloccaggio del dispositivo di gonfi aggio Cook verso sinistra (disinnestandola) per consentire allo stantuffo di muoversi liberamente. Gonfiare con decisione il palloncino, quindi riportare la leva di bloccaggio verso destra (innestandola). Ciò mantiene la pressione, consentendo di raggiungere pressioni di gonfiaggio più elevate. Ruotare in senso orario il pomello fino a raggiungere la pressione desiderata. NOTA - Per evitare la rottura del palloncino, non superare le 11 atmosfere.
20. Mantenere la pressione di gonfiaggio massima per 20-25 secondi. Sgonfiare immediatamente il palloncino aspirando tutta la soluzione fisiologica.
21. Fare avanzare nella trachea il gruppo composto dal catetere a palloncino sgonfio, dal dilatatore di introduzione, dalla cannula tracheostomica e dalla guida come una singola unità. Durante l'inserimento, per garantire una dilatazione uniforme tra gli anelli cartilaginei tracheali, il gruppo deve essere diretto in direzione perpendicolare rispetto all'asse della trachea. NOTA - La guida deve sempre precedere il gruppo del catetere a palloncino per evitare il possibile trauma alla parete posteriore della trachea durante la dilatazione e l'avanzamento. Agire con cautela per tenere il gruppo del palloncino correttamente allineato con l'indicatore presente sulla sezione prossimale della guida. Ciò garantisce che la punta del gruppo del catetere a palloncino non avanzi oltre la punta distale della guida all'interno della trachea. Questa tecnica consente il posizionamento di cannule tracheostomiche doppie. Durante l'inserimento della cannula tracheostomica doppia, la cannula interna va rimossa. Prima dell'inserimento, seguire le istruzioni fornite dalla ditta produttrice della cannula tracheostomica relative alla prova della cuffia a palloncino e del sistema di gonfiaggio.
22. Una volta inserita la cannula tracheostomica all'interno del lume tracheale, è possibile dirigere il gruppo in direzione caudale. Fare avanzare la cannula tracheostomica fino alla sua flangia.
23. Una volta posizionata la cannula tracheostomica, rimuovere lentamente il gruppo composto dal catetere a palloncino, dal dilatatore di introduzione e dalla guida. Se, durante il ritiro del palloncino, si percepisce resistenza, accertarsi di avere aspirato tutta la soluzione fisiologica all'interno del dispositivo di gonfiaggio Cook. Se la resistenza persiste, prendere in considerazione la rimozione dell'intero gruppo, inclusa la cannula tracheostomica.
24. Se si sta inserendo una cannula tracheostomica doppia, inserire la cannula interna a questo punto. Collegare la cannula tracheostomica al ventilatore e gonfiare la cuffia a palloncino. Prima della rimozione della maschera laringea, confermare che il paziente sia adeguatamente ventilato attraverso la cannula tracheostomica.
25. Aspirare la cannula tracheostomica per determinare l'eventuale presenza di un significativo sanguinamento o di una possibile ostruzione (che potrebbero non essere stati notati fino a questo punto).
26.Dopo il posizionamento Se possibile, sollevare la testa del letto del paziente di 30-40 gradi.
CONFEZIONAMENTO
II prodotto è sterilizzato mediante ossido di etilene ed è fornito in confezione con apertura a strappo. Esclusivamente monouso. Il prodotto è sterile se la sua confezione è chiusa e non danneggiata. Non utilizzare il prodotto in caso di dubbi sulla sua sterilità. Conservarlo in luogo fresco e asciutto, al riparo dalla luce. Evitarne l'esposizione prolungata alla luce. Dopo l'estrazione dalla confezione, esaminare il prodotto per accertarsi che non abbia subito danni.
