PROTOCOLLO PER L' ESECUZIONE DELLA TRACHEOTOMIA PERCUTANEA
DILATATIVA PERCUTWIST
DILATATIVA PERCUTWIST
PER L' INTERVENTO SONO INDISPENSABILI 3 MEDICI E 1 I.P. SEMPRE PRESENTE.
MATERIALE OCCORRENTE:
Monitoraggio del paziente (ECG, PA, Pulsiossimentro)
Pallone va e vieni
Set Percutwist
Broncoscopio a fibre ottiche
Maschere laringee (mis 4-5)
Laringoscopio
Aspiratore funzionante
Sondini per aspiratore.
Disinfettante.
Glissen
Telino Steri-Drape
Farmaci: Adrenalina 1 mg (1 fl.) in 50 ml. di NaCl 0.9%, Atropina 1 fl. A 10 ml. NaCl. Fentanest (1 flac. quando il pz. non è sedato con oppioidi), Nimbex(2 f./10 ml).Teli da mettere sotto le spalle del paziente per estendere il collo. Teli sterili (5), garze sterili, guanti chirurgici, guanti di cotone, camici sterili, copricapo, mascherine per tutti gli operatori, scialitica
PRIMA DELL' INIZIO DELL' INTERVENTO PORTARE LA FIO2 DEL VENTILATORE AL 100%. A FINE INTERVENTO: Mantenere la testa del paz. sollevata di circa 30-40°
AVVERTENZE E PRECAUZIONI OPERATORIE
·TRE OPERATORI [UNO AL BRONCOSCOPIO, (I°OPERATORE- ESECUTORE; II° OPERATORE ANESTESISTA). PULSIOSSIMETRIA CONTINUA. SEDAZIONE CURARIZZAZIONE. FiO2 AL 100% ENDOSCOPIA CONTINUA INDISPENSABILE (Monitor).
COLLO DEL PAZIENTE ESTESO E FISSATO (sotto la mandibola). TRANSILLUMINAZIONE (SE POSSIBILE). CENTRATURA MEDIANA (con l'ago cannula). CONTROLLO ENDOSCOPICO A FINE PROCEDURA SIA NELLA CANNULA CHE NELLA MASCERA ANCORA IN SITU .
Istruzioni d'uso:
• La sterilità è garantita solo se la confezione è integra e non danneggiata.
• II tipo di sterilizzazione è indicato sull'etichetta presente su ciascuna confezione.
• Prodotto monouso.
• Durante la conservazione del prodotto, evitare temperature ed umidità elevate, così come l'esposizione diretta ai raggi UV.
Descrizione del prodotto:
II dilatatore per tracheostomia PercuTwist è uno strumento che permette di effettuare una tracheostomia percutanea dilatativa controllata. Il dilatatore nella zona della filettatura ha un rivestimento idrofilo che facilita la fase della dilatazione. Il prodotto viene fornito in confezione singola sterile.
Componenti del set:
·Dilatatore PercuTwist con rivestimento idrofilo, cannula di punzione con elemento a permanenza in plastica (17G x 70 mm /14G x 52 mm), filo guida con punta a J e mandrino, siringa Luer 10 ml, bisturi N°11, tubo per tracheostomia PercuQuick® con placca di appoggio mobile e dilatatore introduttore con rivestimento idrofilo
·Tubo per tracheotomia: CrystalClear con dilatatore introduttore con rivestimento idrofilo.
Indicazioni:
Tracheostomia percutanea dilatativa controllata di elezione, per la protezione delle vie respiratorie di pazienti in terapia intensiva, sottoposti a ventilazione.
Controindicazioni:
1) Assolute
• Tracheotomia d'urgenza.
• Bambini e adolescenti di età inferiore a 18 anni.
• Impossibilità d'intubazione.
• Infezioni conclamate o sviluppo di cellule maligne nell'area della tracheostomia.
• Stenosi delle vie respiratorie superiori.
• Sutura tracheale recente.
2) Relative
• Disturbi combinati non correggibili della coagulazione.
• Necessità di ventilazione a lati separati.
• Disturbi circolatori gravi.
• Ingrossamento della tiroide.
• Paziente in grado di muoversi, sveglio e che respira in modo spontaneo al di fuori del monitoraggio intensivo.
• Tracheomalacia preesistente.
• Frattura instabile della colonna vertebrale cervicale.
• Anelli tracheali o trachea non palpabile o collo corto.
• Vasi sanguigni visibili nell'area della tracheostomia.
• Tracheostoma definitivo, ad esempio nel caso in cui sono stati contratti danni cerebrali gravi con riabilitazione a lungo termine.
Avvertenze e misure precauzionali:
• Controllare sempre l'accesso in trachea aspirando aria mediante una siringa Luer applicata sulla cannula di punzione.
• E' assolutamente necessario un controllo endoscopico contemporaneo per localizzare con sicurezza la punzione e controllare la dilatazione. In questo modo si possono evitare danni estesi alla trachea, in particolare alla parete tracheale posteriore. Al termine, si consiglia di verificare l'esatto posizionamento del tubo per tracheotomia mediante un controllo endoscopico.
· Accertarsi che il lume interno della cannula, in particolare se si impiega un lubrificante in gel, non sia ostruito, impedendo così il passaggio dell'aria.
• Si sconsiglia di utilizzare aerosol contenenti lidocaina, in quanto è stato appurato che tali sostanze se utilizzate come lubrificante danneggiano il materiale della cuffia.
• La cuffia dei tubi per tracheostomia Percu-Quick® o CrystalClear deve essere completamente sgonfia durante l'inserimento in trachea. Tirando leggermente indietro la cuffia sgonfia, in direzionone della placca, si può facilitare l'introduzione.
Nota: Dopo aver inserito il tubo PercuQuick® o CrystalClear nel tracheostoma, adottare le misure necessarie per evitare che il tubo stesso sia sottoposto a forze di torsione.
Se si impiega un lubrificante all'esterno del tubo, tenere presente che può essere applicato solo sulla punta. Rimuovere accuratamente una tracheotomia ogni residuo di lubrificante dalla zona in cui la placca viene fissata sulla cannula in modo da garantire un fissaggio sicuro. A causa della diffusione di vari gas nella cuffia del tubo, la pressione all'interno della cuffia deve essere tenuta sotto strettissimo controllo con mezzi adeguati ed eventualmente corretta. Per evitare ogni possibile danno alla trachea,la letteratura medica consiglia per la cuffia pressione massima di 25 mbar. Al fine di evitare una sicura aspirazione di secreto lungo la cuffia bloccata, la letteratura medica consiglia una pressione massima di 34 mbar nella cuffia.
Avvertenza:
II prodotto deve essere utilizzato solamente da medici con adeguata formazione ed esperienza nelle tecniche di intubazione. Il tubo per tracheostomia viene posizionato dal medico in condizioni controllate e con l'assistenza di una persona specializzata nella pratica della ventilazione e di un assistente infermieristico. Si consiglia di utilizzare una tecnica Seldinger standard.
Preparazione del paziente:
Le condizioni preliminari per utilizzare questo metodo sono un'anestesia generale con accesso sicuro alle vie respiratorie, rilassamento e ventilazione controllata. Mettere il paziente in posizione corretta per una tracheostomia. Può essere utile fissare il mento. E' necessario disinfettare la pelle e coprire con teli sterili il campo operatorio. Si consiglia un monitoraggio continuo dell'ossigenazione.
Esecuzione:
ü Ricercare le strutture anatomiche mediante palpazione del legamento conico, della depressione sovrasternale e della cartilagine cricoidea, al fine di individuare il punto esatto per il posizionamento del tracheostoma. E' consigliabile utilizzare la transluminazione durante la procedura. L'accesso deve essere caudale dalla cartilagine cricoidea, in generale tra il secondo e il terzo anello tracheale. Per mantenere libere e assicurare le vie respiratorie si può ricorrere a vari metodi. Iniettare l’atropina già preparata per limitare le secrezioni. Di norma, il tubo tracheale viene tirato indietro sotto controllo endoscopico fino a che non sia liberamente accessibile l'area sotto l'anello tracheale prevista per la punzione. Quindi gonfiare di nuovo la cuffia in modo da garantire la perfetta tenuta con le vie respiratorie. Da esperienza acquisita in reparto noi adottiamo un dispositivo sopraglottide. Mentre la cannula di punzione viene fatta avanzare attraverso la parete tracheale anteriore, si può tenere sotto controllo endoscopico l’ingresso nel lume tracheale ed effettuare la trans illuminazione per facilitarne la delimitazione del campo. La punzione deve essere eseguita il più vicino possibile alla linea centrale della trachea. In caso contrario si dovrà ripetere la punzione. Con la punta della cannula in posizione intratracheale, rimuovere la siringa e il mandrino metallico interno della cannula di punzione. La cannula di plastica, una volta che sia stata assicurata in posizione intratracheale, viene fatta avanzare di alcuni mm. In senso caudale per evitarne la fuoriuscita accidentale dal lume tracheale. Inserire ora il filo guida con la punta morbida a J attraverso la cannula di plastica posta nella trachea, facendolo avanzare di un tratto sufficiente in senso caudale. Tenere fermo il filo guida e rimuovere la cannula in plastica senza variare la posizione del filo. Per facilitare la penetrazione del dilatatore, praticare nella pelle un’incisione della lunghezza di 6-8 mm. sui due lati del filo guida. Immergendo il vitone in acqua sterile o soluzione fisiologica per almeno (30’’) si attiva il rivestimento idrofilico presente sulla superficie. ATTENZIONE: questa operazione è indispensabile per non incontrare problemi nelle fasi successive della dilatazione! Infine inserire il vitone sul filo guida per allargare l’accesso iniziale alla trachea. Per ottenere questo risultato, ruotare con cautela il vitone in senso orario nei tessuti molli del collo, esercitando inizialmente una leggera pressione. La filettatura del vitone si aprirà la strada attraverso le parti molle pretracheali e la parete della trachea. Non appena la parte cilindrica filettata del vitone compare nel campo endoscopico nella trachea si è raggiunta la max dilatazione possibile. Durante l’intero processo di dilatazione si mantiene la visibilità endoscopica sul sito di punzione. Rimuovere il vitone dalla trachea estraendolo con cautela con un movimento rotatorio in senso antiorario. Il filo guida resta in trachea! Il tracheostoma così ottenuto è perfettamente circolare e mantiene per qualche tempo la sua forma, facilitando così notevolmente l’introduzione del tubo per tracheostomia. La cuffia deve essere completamente svuotata di tutta l’aria e arretrata in direzione del connettore da 15 mm. L’applicazione di un lubrificante idrosolubile sull’esterno del tubo per tracheostomia faciliterà lo scorrimento. Il posizionamento del tubo per tracheostomia viene eseguito sul filo guida ancora inserito. Dopo aver posizionato il tubo per tracheostomia, rimuovere dal tubo il dilatatore insieme con il filo. Dopo un eventuale controllo manuale della ventilazione, collegare il tubo per tracheostomia al respiratore, gonfiare la cuffia e, dopo un controllo endoscopico della posizione del tubo per tracheostomia, rimuovere la maschera laringea. Mediante controllo endoscopico, accertarsi infine che non siano presenti emorragie o eventuali ostruzioni.
PROCEDURE DOPO IL POSIZIONAMENTO:
Il tracheostoma deve essere medicato più volte al giorno, a seconda delle necessità, con una fasciatura sterile. Nei primi giorni dopo la tracheostomia, la sostituzione del tubo per tracheostomia deve essere effettuata solo in casi eccezionali e unicamente con la tecnica seldinger. Anche dopo la stabilizzazione dello stoma, è consigliabile effettuare la sostituzione della cannula tracheale unicamente con la tecnica seldinger (ad esempio con sondino di aspirazione sterile).
MATERIALE OCCORRENTE:
Monitoraggio del paziente (ECG, PA, Pulsiossimentro)
Pallone va e vieni
Set Percutwist
Broncoscopio a fibre ottiche
Maschere laringee (mis 4-5)
Laringoscopio
Aspiratore funzionante
Sondini per aspiratore.
Disinfettante.
Glissen
Telino Steri-Drape
Farmaci: Adrenalina 1 mg (1 fl.) in 50 ml. di NaCl 0.9%, Atropina 1 fl. A 10 ml. NaCl. Fentanest (1 flac. quando il pz. non è sedato con oppioidi), Nimbex(2 f./10 ml).Teli da mettere sotto le spalle del paziente per estendere il collo. Teli sterili (5), garze sterili, guanti chirurgici, guanti di cotone, camici sterili, copricapo, mascherine per tutti gli operatori, scialitica
PRIMA DELL' INIZIO DELL' INTERVENTO PORTARE LA FIO2 DEL VENTILATORE AL 100%. A FINE INTERVENTO: Mantenere la testa del paz. sollevata di circa 30-40°
AVVERTENZE E PRECAUZIONI OPERATORIE
·TRE OPERATORI [UNO AL BRONCOSCOPIO, (I°OPERATORE- ESECUTORE; II° OPERATORE ANESTESISTA). PULSIOSSIMETRIA CONTINUA. SEDAZIONE CURARIZZAZIONE. FiO2 AL 100% ENDOSCOPIA CONTINUA INDISPENSABILE (Monitor).
COLLO DEL PAZIENTE ESTESO E FISSATO (sotto la mandibola). TRANSILLUMINAZIONE (SE POSSIBILE). CENTRATURA MEDIANA (con l'ago cannula). CONTROLLO ENDOSCOPICO A FINE PROCEDURA SIA NELLA CANNULA CHE NELLA MASCERA ANCORA IN SITU .
Istruzioni d'uso:
• La sterilità è garantita solo se la confezione è integra e non danneggiata.
• II tipo di sterilizzazione è indicato sull'etichetta presente su ciascuna confezione.
• Prodotto monouso.
• Durante la conservazione del prodotto, evitare temperature ed umidità elevate, così come l'esposizione diretta ai raggi UV.
Descrizione del prodotto:
II dilatatore per tracheostomia PercuTwist è uno strumento che permette di effettuare una tracheostomia percutanea dilatativa controllata. Il dilatatore nella zona della filettatura ha un rivestimento idrofilo che facilita la fase della dilatazione. Il prodotto viene fornito in confezione singola sterile.
Componenti del set:
·Dilatatore PercuTwist con rivestimento idrofilo, cannula di punzione con elemento a permanenza in plastica (17G x 70 mm /14G x 52 mm), filo guida con punta a J e mandrino, siringa Luer 10 ml, bisturi N°11, tubo per tracheostomia PercuQuick® con placca di appoggio mobile e dilatatore introduttore con rivestimento idrofilo
·Tubo per tracheotomia: CrystalClear con dilatatore introduttore con rivestimento idrofilo.
Indicazioni:
Tracheostomia percutanea dilatativa controllata di elezione, per la protezione delle vie respiratorie di pazienti in terapia intensiva, sottoposti a ventilazione.
Controindicazioni:
1) Assolute
• Tracheotomia d'urgenza.
• Bambini e adolescenti di età inferiore a 18 anni.
• Impossibilità d'intubazione.
• Infezioni conclamate o sviluppo di cellule maligne nell'area della tracheostomia.
• Stenosi delle vie respiratorie superiori.
• Sutura tracheale recente.
2) Relative
• Disturbi combinati non correggibili della coagulazione.
• Necessità di ventilazione a lati separati.
• Disturbi circolatori gravi.
• Ingrossamento della tiroide.
• Paziente in grado di muoversi, sveglio e che respira in modo spontaneo al di fuori del monitoraggio intensivo.
• Tracheomalacia preesistente.
• Frattura instabile della colonna vertebrale cervicale.
• Anelli tracheali o trachea non palpabile o collo corto.
• Vasi sanguigni visibili nell'area della tracheostomia.
• Tracheostoma definitivo, ad esempio nel caso in cui sono stati contratti danni cerebrali gravi con riabilitazione a lungo termine.
Avvertenze e misure precauzionali:
• Controllare sempre l'accesso in trachea aspirando aria mediante una siringa Luer applicata sulla cannula di punzione.
• E' assolutamente necessario un controllo endoscopico contemporaneo per localizzare con sicurezza la punzione e controllare la dilatazione. In questo modo si possono evitare danni estesi alla trachea, in particolare alla parete tracheale posteriore. Al termine, si consiglia di verificare l'esatto posizionamento del tubo per tracheotomia mediante un controllo endoscopico.
· Accertarsi che il lume interno della cannula, in particolare se si impiega un lubrificante in gel, non sia ostruito, impedendo così il passaggio dell'aria.
• Si sconsiglia di utilizzare aerosol contenenti lidocaina, in quanto è stato appurato che tali sostanze se utilizzate come lubrificante danneggiano il materiale della cuffia.
• La cuffia dei tubi per tracheostomia Percu-Quick® o CrystalClear deve essere completamente sgonfia durante l'inserimento in trachea. Tirando leggermente indietro la cuffia sgonfia, in direzionone della placca, si può facilitare l'introduzione.
Nota: Dopo aver inserito il tubo PercuQuick® o CrystalClear nel tracheostoma, adottare le misure necessarie per evitare che il tubo stesso sia sottoposto a forze di torsione.
Se si impiega un lubrificante all'esterno del tubo, tenere presente che può essere applicato solo sulla punta. Rimuovere accuratamente una tracheotomia ogni residuo di lubrificante dalla zona in cui la placca viene fissata sulla cannula in modo da garantire un fissaggio sicuro. A causa della diffusione di vari gas nella cuffia del tubo, la pressione all'interno della cuffia deve essere tenuta sotto strettissimo controllo con mezzi adeguati ed eventualmente corretta. Per evitare ogni possibile danno alla trachea,la letteratura medica consiglia per la cuffia pressione massima di 25 mbar. Al fine di evitare una sicura aspirazione di secreto lungo la cuffia bloccata, la letteratura medica consiglia una pressione massima di 34 mbar nella cuffia.
Avvertenza:
II prodotto deve essere utilizzato solamente da medici con adeguata formazione ed esperienza nelle tecniche di intubazione. Il tubo per tracheostomia viene posizionato dal medico in condizioni controllate e con l'assistenza di una persona specializzata nella pratica della ventilazione e di un assistente infermieristico. Si consiglia di utilizzare una tecnica Seldinger standard.
Preparazione del paziente:
Le condizioni preliminari per utilizzare questo metodo sono un'anestesia generale con accesso sicuro alle vie respiratorie, rilassamento e ventilazione controllata. Mettere il paziente in posizione corretta per una tracheostomia. Può essere utile fissare il mento. E' necessario disinfettare la pelle e coprire con teli sterili il campo operatorio. Si consiglia un monitoraggio continuo dell'ossigenazione.
Esecuzione:
ü Ricercare le strutture anatomiche mediante palpazione del legamento conico, della depressione sovrasternale e della cartilagine cricoidea, al fine di individuare il punto esatto per il posizionamento del tracheostoma. E' consigliabile utilizzare la transluminazione durante la procedura. L'accesso deve essere caudale dalla cartilagine cricoidea, in generale tra il secondo e il terzo anello tracheale. Per mantenere libere e assicurare le vie respiratorie si può ricorrere a vari metodi. Iniettare l’atropina già preparata per limitare le secrezioni. Di norma, il tubo tracheale viene tirato indietro sotto controllo endoscopico fino a che non sia liberamente accessibile l'area sotto l'anello tracheale prevista per la punzione. Quindi gonfiare di nuovo la cuffia in modo da garantire la perfetta tenuta con le vie respiratorie. Da esperienza acquisita in reparto noi adottiamo un dispositivo sopraglottide. Mentre la cannula di punzione viene fatta avanzare attraverso la parete tracheale anteriore, si può tenere sotto controllo endoscopico l’ingresso nel lume tracheale ed effettuare la trans illuminazione per facilitarne la delimitazione del campo. La punzione deve essere eseguita il più vicino possibile alla linea centrale della trachea. In caso contrario si dovrà ripetere la punzione. Con la punta della cannula in posizione intratracheale, rimuovere la siringa e il mandrino metallico interno della cannula di punzione. La cannula di plastica, una volta che sia stata assicurata in posizione intratracheale, viene fatta avanzare di alcuni mm. In senso caudale per evitarne la fuoriuscita accidentale dal lume tracheale. Inserire ora il filo guida con la punta morbida a J attraverso la cannula di plastica posta nella trachea, facendolo avanzare di un tratto sufficiente in senso caudale. Tenere fermo il filo guida e rimuovere la cannula in plastica senza variare la posizione del filo. Per facilitare la penetrazione del dilatatore, praticare nella pelle un’incisione della lunghezza di 6-8 mm. sui due lati del filo guida. Immergendo il vitone in acqua sterile o soluzione fisiologica per almeno (30’’) si attiva il rivestimento idrofilico presente sulla superficie. ATTENZIONE: questa operazione è indispensabile per non incontrare problemi nelle fasi successive della dilatazione! Infine inserire il vitone sul filo guida per allargare l’accesso iniziale alla trachea. Per ottenere questo risultato, ruotare con cautela il vitone in senso orario nei tessuti molli del collo, esercitando inizialmente una leggera pressione. La filettatura del vitone si aprirà la strada attraverso le parti molle pretracheali e la parete della trachea. Non appena la parte cilindrica filettata del vitone compare nel campo endoscopico nella trachea si è raggiunta la max dilatazione possibile. Durante l’intero processo di dilatazione si mantiene la visibilità endoscopica sul sito di punzione. Rimuovere il vitone dalla trachea estraendolo con cautela con un movimento rotatorio in senso antiorario. Il filo guida resta in trachea! Il tracheostoma così ottenuto è perfettamente circolare e mantiene per qualche tempo la sua forma, facilitando così notevolmente l’introduzione del tubo per tracheostomia. La cuffia deve essere completamente svuotata di tutta l’aria e arretrata in direzione del connettore da 15 mm. L’applicazione di un lubrificante idrosolubile sull’esterno del tubo per tracheostomia faciliterà lo scorrimento. Il posizionamento del tubo per tracheostomia viene eseguito sul filo guida ancora inserito. Dopo aver posizionato il tubo per tracheostomia, rimuovere dal tubo il dilatatore insieme con il filo. Dopo un eventuale controllo manuale della ventilazione, collegare il tubo per tracheostomia al respiratore, gonfiare la cuffia e, dopo un controllo endoscopico della posizione del tubo per tracheostomia, rimuovere la maschera laringea. Mediante controllo endoscopico, accertarsi infine che non siano presenti emorragie o eventuali ostruzioni.
PROCEDURE DOPO IL POSIZIONAMENTO:
Il tracheostoma deve essere medicato più volte al giorno, a seconda delle necessità, con una fasciatura sterile. Nei primi giorni dopo la tracheostomia, la sostituzione del tubo per tracheostomia deve essere effettuata solo in casi eccezionali e unicamente con la tecnica seldinger. Anche dopo la stabilizzazione dello stoma, è consigliabile effettuare la sostituzione della cannula tracheale unicamente con la tecnica seldinger (ad esempio con sondino di aspirazione sterile).
