GESTIONE INFERMIERISTICA DEI PRESIDI NELLA PREVENZIONE E NELLA CURA DELLA POLMONITE DA VENTILATORE ( VAP )

INTRODUZIONE
Le infezioni polmonari rappresentano la principale complicanza infettiva nei pazienti sottoposti a ventilazione artificiale con un tasso di incidenza variabile tra 11 % e 24 % . Oltre all’elevata incidenza queste infezioni sono gravate da un alto indice di mortalità “attribuibile”, che nei reparti di terapia intensiva rappresenta circa il 30%. Aspetto su cui riflettere è rappresentato dalle responsabilità giuridiche,etiche e professionali che tale situazione comporta in merito alla violazione o alla non corretta esecuzione di regole precauzionali, di protocolli o linee guida o di condotta di carattere professionale.
DEFINIZIONE DI VAP (Ventilator associated Pneumonia)
Con il termine VAP si intende un infezione insorta in un paziente intubato dopo almeno 48 ore di intubazione. I batteri responsabili della VAP possono raggiungere le vie aeree in due modi:
Ø ESOGENA : attraverso strumenti o apparecchiature inquinate,attraverso il personale (Infezioni nosocomiali )
Ø ENDOGENA :i microrganismi, già presenti, colonizzano le mucose dell’orofaringe e/o dello stomaco.
Il meccanismo patogenetico fondamentale consiste nell’aspirazione di secrezioni (orofaringee e/o gastriche) contaminate che non vengono eliminate o neutralizzate dai normali meccanismi di clearence. Sia la via di infezione che il meccanismo di patogenesi sono due aspetti fondamentali da tenere in considerazione per il nostro modo di operare al fine di ridurre il rischio di infezione. Per questa ragione la prevenzione attraverso opportune procedure riveste sicuramente un ruolo fondamentale per migliorare la qualità dell’assistenza erogata. L’applicazione delle evidenze scientifiche comporta uno “sforzo “ irrinunciabile da parte nostra a cui non dobbiamo sottrarci : le linee guida del CDC raccomandano la formazione del personale come metodo per la prevenzione delle infezioni da VAM.
Tra i metodi di prevenzione il corretto utilizzo/gestione dei presidi rappresenta un momento importante.
PRESIDIO
“…… uno strumento non farmacologico per diagnosi, prevenzione, controllo, terapia ed attenuazione di un problema di salute”. Come utilizzatori avremo il compito di verificare che il dispositivo sia idoneo all’uso che se ne intende fare; attenersi alle modalità di impiego senza apportarvi personali variazioni, controllarne e comunicare eventuali disfunzioni, il corretto ricondizionamento /sterilizzazione in caso di materiali non monouso. Avremo come responsabilità anche il controllo igienico – ambientale. Quindi nella gestione dei presidi dovremo attenerci oltre che a norme di prevenzione per il rischio di contagio, anche a norme che stabiliscono il loro corretto utilizzo/conservazione. Questa norma ha rivoluzionato il concetto di presidio medico che diventa parte integrante della prestazione diagnostica, terapeutica e farmacologia: questo ha portato ad una revisione dei comportamenti delle figure coinvolte e per quanto riguarda noi utilizzatori individuando precise responsabilità.
GESTIONE DEI PRESIDI – UTILIZZO
E’ doveroso ricordare che la misura di prevenzione più importante per impedire le infezioni nosocomiali è il lavaggio delle mani.
Circuito ventilatore
Sul circuito ventilatore esistono in merito molti studi i quali in parte hanno sfatato e risolto dubbi e in parte non sono stati in grado di risolvere questioni rimaste tuttora aperte. Il circuito esterno del ventilatore colonizza dopo 24 ore dall’inizio del loro impiego, mentre la condensa dopo appena due: vista l’alto numero di patogeni presenti all’interno del liquido di condensa il circuito deve essere mantenuto in scarico al fine di evitare pericolose inalazioni. Tale condensa deve essere drenata ed eliminata periodicamente ricordandosi dopo di lavarsi le mani. Nel nostro centro il circuito respiratorio va cambiato ogni 7 giorni.
Filtri
Non è dimostrata l’efficacia dei filtri nella prevenzione della polmonite. Se posizionati tra respiratore e circuito esterno possono prevenire la contaminazione retrograda. Non devono essere collocati tra l’umidificatore e la branca inspiratoria del circuito di un ventilatore meccanico. I filtri quando utilizzati possono essere cambiati secondo le indicazioni del costruttore, o quando vi siano segni evidenti di contaminazione macroscopica, o risultano bagnati, o di disfunzione del presidio. Nel nostro centro il filtro antibatterico va cambiato ogni 24 h.
Umidificatori
Esistono in commercio diversi tipi di umidificatori raggruppabili in attivi (con gorgogliatore) e passivi, cioè filtri antibatterici con proprietà igroscopiche in grado di riciclare il calore e l’umidità espirata dal paziente riducendo la formazione di condensa (veicolo di agenti patogeni). Non esistono al momento dati sufficienti che stabiliscono i vantaggi di un loro uso routinario in rapporto ai costi benefici, né di una loro preferenza d’uso nel prevenire la VAP. I filtri igroscopici non danno fenomeni di condensa ma possono determinare aumenti delle resistenze e dello spazio morto e non è quindi consigliabile il loro utilizzo in alcune patologie, come l’aumento del rischio di occlusione delle vie respiratorie in casi di prolungata VAM. In linea di massima sarebbe opportuno utilizzare nelle prime giornate i filtri igroscopici e riservare gli umidificatori attivi ai pazienti broncorroici o in caso di VAM prolungata. Se si utilizzano umidificatori con gorgogliatore non devono essere posizionati filtri antibatterici tra l’umidificatore e la branca inspiratoria del circuito. Nell’umidificatore deve essere utilizzata acqua sterile per riempire il gorgogliatore. Gli umidificatori e i filtri igroscopici vengono sostituiti secondo le direttive stabilite dal produttore, o in caso di inquinamento o malfunzionamento. Nel caso di filtro igroscopico la sostituzione deve contemplare anche quella del catetere Mount


Tubo
Non esistono evidenze che dimostrano l’efficacia dell’intubazione orotracheale rispetto alla rinotracheale, anche se è da preferire la prima soprattutto nell’ipotesi di VAM prolungata.
La tracheotomia precoce nella prevenzione della VAP rimane controversa. La pressione di ancoraggio della cuffia deve essere tra i 25- 30 mmHg : una pressione troppo bassa (<>