PROTOCOLLO PER IL CAMBIO DELLA CANNULA TRACHEOSTOMICA
MATERIALE OCCORRENTE:
Monitoraggio del paz. (ECG, PA, Pulsiossimetria ecc.)
Cannule tracheostomiche di calibro appropriato
Fascetta di fissaggio
Disinfettante e tampone
Sondini per aspirazione
Medicazione per tracheotomia
Gel lubrificante (Glissen)
Aspiratore
Broncoscopio (facoltativo sec. richiesta del medico)
Pallone va e vieni
Farmaci a disposizione o a richiesta del medico.
PRIMA DELLA PROCEDURA aumentare la FIO2 DEL VENTILATORE AL 100%, utilizzare un sondino per aspirazione e tagliarlo con un bisturi per la lunghezza idonea da utilizzare come mandrino/guida. Dopo iperventilazione, scollegare il respiratore dalla cannula, introdurre il sondino mandrino/guida, estrarre la cannula, procedere all’antisepsi della stomia, ispezione della stessa e riposizionamento della cannula nuova. Aspirare se necessario e collegare il ventilatore, fissare la cannula e posizionare la medicazione. Non ci sono dei tempi stabiliti per il cambio della cannula, è buona norma effettuare il cambio della cannula tra i 25/30 giorni.
Monitoraggio del paz. (ECG, PA, Pulsiossimetria ecc.)
Cannule tracheostomiche di calibro appropriato
Fascetta di fissaggio
Disinfettante e tampone
Sondini per aspirazione
Medicazione per tracheotomia
Gel lubrificante (Glissen)
Aspiratore
Broncoscopio (facoltativo sec. richiesta del medico)
Pallone va e vieni
Farmaci a disposizione o a richiesta del medico.
PRIMA DELLA PROCEDURA aumentare la FIO2 DEL VENTILATORE AL 100%, utilizzare un sondino per aspirazione e tagliarlo con un bisturi per la lunghezza idonea da utilizzare come mandrino/guida. Dopo iperventilazione, scollegare il respiratore dalla cannula, introdurre il sondino mandrino/guida, estrarre la cannula, procedere all’antisepsi della stomia, ispezione della stessa e riposizionamento della cannula nuova. Aspirare se necessario e collegare il ventilatore, fissare la cannula e posizionare la medicazione. Non ci sono dei tempi stabiliti per il cambio della cannula, è buona norma effettuare il cambio della cannula tra i 25/30 giorni.
Avvertenze importanti per soggetti che utilizzano un tubo per tracheostomia
Il medico sceglie, tenendo conto della malattia di base del suo paziente, il tipo e la misura di tubo più consoni e stabilisce quali accessori possano essere ulteriormente usati (per es. valvola di fonazione). Tali avvertenze hanno lo scopo di contribuire a valutare meglio il pericolo implicato normalmente da qualsiasi intubazione, permettendo di reagire in modo opportuno in caso di eventuali complicazioni (mancanza di respiro). L'introduzione nella trachea di un tubo per tracheotomia attraverso un tracheostoma aumenta sempre la resistenza offerta dalle vie respiratorie (sia a causa del posizionamento del tubo nella trachea che per il suo minore diametro interno). Nei pazienti con occlusione delle vie respiratorie superiori (a livello della laringe o più in alto) questo aumento della resistenza non è molto significativo a riposo, purché il tubo sia di grandezza sufficiente. Chi utilizza un tubo per tracheostomia avverte l'aumentata fatica respiratoria solo sotto sforzo fisico. Nei pazienti con malattie polmonari ostruttive (per es. asma bronchiale) un'intubazione può aumentare notevolmente la fatica respiratoria anche a riposo. Se sul tubo per tracheostomia si applicano poi altri elementi, quali per esempio una valvola per fonazione, oppure una cannula interna (DIC), anche queste ultime aumentano ulteriormente la resistenza delle vie respiratorie e quindi anche la fatica respiratoria. Se le vie respiratorie superiori sono libere e se si usano tubi senza cuffia o senza bloccare la cuffia, il paziente può respirare fino a un certo punto "bypassando" la cannula per tracheostomia. Nei pazienti con blocco parziale o totale delle vie respiratorie superiori a causa di una malattia, tutto il flusso respiratorio deve essere fatto passare attraverso il tubo per tracheostomia. Questi pazienti possono portare una cannula interna o un tappo anti-tosse solo se le riserve di cui dispongono sono sufficienti.
ATTENZIONE:
• In questi pazienti l'applicazione di una valvola di fonazione sul tubo per tracheostomia provoca la mancanza immediata di respiro (pericolo grave di asfissia!). E' necessario garantire un'adeguata sorveglianza di questi pazienti.
• Si può applicare una valvola di fonazione solo se le vie respiratorie superiori sono libere.
• In caso di pazienti tracheotomizzati con vie respiratorie superiori bloccate e/o con ulteriore malattia polmonare ostruttiva (per es. asma bronchiale), è necessario prestare particolare attenzione nell'uso della cannula interna.
• In tutti i casi di mancanza improvvisa di respiro, è necessario che il paziente stesso tolga immediatamente tutti gli accessori (valvola di fonazione e cannula interna). Se la mancanza di respiro persiste, il paziente deve avvertire al più presto il personale infermieristico o un medico. Nella maggior parte dei casi è utile espettorare con forza il secreto, oppure aspirare meccanicamente le vie respiratorie.
La cuffia si adatta alla forma naturale della trachea, chiudendola ermeticamente anche se gonfiata a bassa pressione. La cuffia presenta un elevato volume residuo (quantità d'aria necessaria per espandere la cuffia senza di per sé determinare un aumento di pressione al suo interno).Ciò permette di ottenere la chiusura ermetica della trachea già a bassa pressione della cuffia in trachea. Se la cuffia è correttamente impiegata e se si rispettano scrupolosamente le avvertenze che seguono, nella maggior parte dei casi si eviteranno danni alle mucose e alle cartilagini. Il palloncino azzurro di controllo segnala il bloccaggio della cuffia, pur fornendo solo un'informazione approssimativa sulla pressione presente nel sistema.
II tubo per tracheostomia può essere usato sia con cannula interna che senza di essa. La cannula interna è soprattutto indicata per quei pazienti che, per la loro malattia di base, presentano un aumento delle secrezioni. Il lume interno della cannula può essere ristretto da questo secreto (muco, ma anche sangue o altri fluidi corporei). In questo caso è sufficiente rimuovere la sola cannula interna e sostituirla con una nuova. Non occorre rimuovere il tubo per tracheostomia vero e proprio.
Inserimento del tubo: Prima di introdurre il tubo, infilare completamente il dispositivo d'inserimento nel tubo per tracheostomia, in modo che la punta a oliva sporga dall'estremità del tubo.Il dispositivo d'inserimento deve essere tenuto in questa posizione durante tutta l'operazione. Si può facilitare l'intubazione bagnando preventivamente sia la punta del dispositivo che quella del tubo con una piccola quantità di lubrificante idrosolubile. L'inserimento del tubo risulta facilitato se la testa del paziente è in iperestensione e se si allarga il tracheostoma con il pollice e l'indice dell'altra mano. Dopo aver inserito il tubo nella trachea e averlo correttamente posizionato, rimuovere il dispositivo d'inserimento.
AVVERTENZA Controllare che il tubo si inserisca comodamente nel tracheostoma, senza esercitare alcuna pressione sugli anelli cartilaginei della trachea. Fissaggio della flangia al collo del paziente Dopo l'inserimento del tubo, fissare tutto il sistema al collo del paziente per evitare la fuoriuscita del tubo. A questo scopo passare nelle apposite asole della flangia le estremità della fascia di fissaggio e fissarle. Per prevenire irritazioni cutanee del collo nell'area d'appoggio della flangia, soprattutto in caso di tracheostoma secernente, si è rivelato utile interporre tra la pelle e la flangia di fissaggio una compressa forata del tipo normalmente in commercio.
Gonfiaggio della cuffia
Per gonfiare la cuffia immettere aria nel sistema di riempimento attraverso l'apposita valvola. Per evitare la sovradilatazione (erniazione) della membrana, la cuffia deve essere gonfiata lentamente. La quantità d'aria dovrebbe essere calcolata in modo da essere esattamente sufficiente alla tenuta ottimale della cuffia in trachea (volume minimo di bloccaggio). Se si rilevano sibili a livello della cuffia durante l'espirazione, significa che la cuffia non chiude ancora ermeticamente la trachea. Nel corso del tempo possono verificarsi nel sistema sia perdite che aumenti di pressione. Si raccomanda pertanto di misurare ed eventualmente regolare la pressione nella cuffia mediante un manometro, effettuando controlli a intervalli regolari. La pressione nella cuffia non deve mai superare a lungo valori di pressione di 25 cm H20.
Rimozione del tubo per tracheotomia:
In primo luogo, ripulire il tratto tracheale al di sopra della cuffia, aspirando secondo le consuete procedure il secreto e muco che si sono accumulati. Dopo aver rimosso tutta l'aria dalla cuffia, si può sfilare il tubo attraverso lo stoma. Nei tubi senza cuffia la manovra sopra descritta non deve essere eseguita, in quanto riferita unicamente alla cuffia. Inserimento della cannula interna (se necessaria) La cannula interna deve essere inserita completamente senza esercitare forti pressioni sul tubo per tracheostomia.
Smaltimento:
Per lo smaltimento del tubo per tracheostomia usato attenersi alle direttive sui rifiuti in vigore a livello nazionale.
Avvertenze Importanti:
• Evitare di esercitare forti trazioni laterali e assiali sul tubo per tracheostomia e sulla flangia di fissaggio. Specialmente nei pazienti ventilati, i tubi del respiratore possono esercitare elevate forze di trazione sul raccordo e sul tubo per tracheostomia.Tali forze possono causare il pericolo che il tubo venga estratto dalla trachea (pericolo di estubazione!).
• E' sconsigliato gonfiare la cuffia con un quantitativo definito d'aria o "ad occhio". Infatti durante il bloccaggio la resistenza nel palloncino di controllo non consente di ricavare indicazioni precise sulla pressione effettiva nella cuffia. Anche la diffusione di protossido di azoto o di ossigeno può alterare il volume di riempimento e quindi la pressione nella cuffia.
• Non gonfiare eccessivamente la cuffia. Di norma la pressione nella cuffia non deve superare i 25 cm H20. La sovrapressione può causare danni alla trachea e/o danneggiare la cuffia. Le possibili conseguenze sono: caduta di pressione nel sistema di ventilazione, erniazioni o occlusioni delle vie respiratorie.
• L'impiego di spray lubrificanti può danneggiare la cuffia. Si raccomanda l'uso di un lubrificante sotto forma di gel idrosolubile.
• Le eventuali valvole connesse a siringhe o manometri non devono essere lasciate in sito per lungo tempo, perché attraverso di esse può verificarsi una perdita di pressione nella cuffia.
• Non usare LASER o strumenti elettrochirurgici nelle immediate vicinanze del tubo per tracheotomia. Un contatto accidentale tra il raggio laser o la sonda elettrochirurgica e il tubo, in presenza di miscele d'aria arricchite con ossigeno, può essere causa di deboli esplosioni e complicazioni connesse (ustioni), nonché dello sviluppo di vapori e gas tossici (liberazione di HCI)
• Se si cambia posizione al paziente, controllare la corretta posizione del tubo per tracheostomia.
• Ogni cannula interna deve essere impiegata soltanto con il tubo per tracheostomia della misura corrispondente, dato che la lunghezza della cannula interna è esattamente corrispondente alla lunghezza del tubo.
Il medico sceglie, tenendo conto della malattia di base del suo paziente, il tipo e la misura di tubo più consoni e stabilisce quali accessori possano essere ulteriormente usati (per es. valvola di fonazione). Tali avvertenze hanno lo scopo di contribuire a valutare meglio il pericolo implicato normalmente da qualsiasi intubazione, permettendo di reagire in modo opportuno in caso di eventuali complicazioni (mancanza di respiro). L'introduzione nella trachea di un tubo per tracheotomia attraverso un tracheostoma aumenta sempre la resistenza offerta dalle vie respiratorie (sia a causa del posizionamento del tubo nella trachea che per il suo minore diametro interno). Nei pazienti con occlusione delle vie respiratorie superiori (a livello della laringe o più in alto) questo aumento della resistenza non è molto significativo a riposo, purché il tubo sia di grandezza sufficiente. Chi utilizza un tubo per tracheostomia avverte l'aumentata fatica respiratoria solo sotto sforzo fisico. Nei pazienti con malattie polmonari ostruttive (per es. asma bronchiale) un'intubazione può aumentare notevolmente la fatica respiratoria anche a riposo. Se sul tubo per tracheostomia si applicano poi altri elementi, quali per esempio una valvola per fonazione, oppure una cannula interna (DIC), anche queste ultime aumentano ulteriormente la resistenza delle vie respiratorie e quindi anche la fatica respiratoria. Se le vie respiratorie superiori sono libere e se si usano tubi senza cuffia o senza bloccare la cuffia, il paziente può respirare fino a un certo punto "bypassando" la cannula per tracheostomia. Nei pazienti con blocco parziale o totale delle vie respiratorie superiori a causa di una malattia, tutto il flusso respiratorio deve essere fatto passare attraverso il tubo per tracheostomia. Questi pazienti possono portare una cannula interna o un tappo anti-tosse solo se le riserve di cui dispongono sono sufficienti.
ATTENZIONE:
• In questi pazienti l'applicazione di una valvola di fonazione sul tubo per tracheostomia provoca la mancanza immediata di respiro (pericolo grave di asfissia!). E' necessario garantire un'adeguata sorveglianza di questi pazienti.
• Si può applicare una valvola di fonazione solo se le vie respiratorie superiori sono libere.
• In caso di pazienti tracheotomizzati con vie respiratorie superiori bloccate e/o con ulteriore malattia polmonare ostruttiva (per es. asma bronchiale), è necessario prestare particolare attenzione nell'uso della cannula interna.
• In tutti i casi di mancanza improvvisa di respiro, è necessario che il paziente stesso tolga immediatamente tutti gli accessori (valvola di fonazione e cannula interna). Se la mancanza di respiro persiste, il paziente deve avvertire al più presto il personale infermieristico o un medico. Nella maggior parte dei casi è utile espettorare con forza il secreto, oppure aspirare meccanicamente le vie respiratorie.
La cuffia si adatta alla forma naturale della trachea, chiudendola ermeticamente anche se gonfiata a bassa pressione. La cuffia presenta un elevato volume residuo (quantità d'aria necessaria per espandere la cuffia senza di per sé determinare un aumento di pressione al suo interno).Ciò permette di ottenere la chiusura ermetica della trachea già a bassa pressione della cuffia in trachea. Se la cuffia è correttamente impiegata e se si rispettano scrupolosamente le avvertenze che seguono, nella maggior parte dei casi si eviteranno danni alle mucose e alle cartilagini. Il palloncino azzurro di controllo segnala il bloccaggio della cuffia, pur fornendo solo un'informazione approssimativa sulla pressione presente nel sistema.
II tubo per tracheostomia può essere usato sia con cannula interna che senza di essa. La cannula interna è soprattutto indicata per quei pazienti che, per la loro malattia di base, presentano un aumento delle secrezioni. Il lume interno della cannula può essere ristretto da questo secreto (muco, ma anche sangue o altri fluidi corporei). In questo caso è sufficiente rimuovere la sola cannula interna e sostituirla con una nuova. Non occorre rimuovere il tubo per tracheostomia vero e proprio.
Inserimento del tubo: Prima di introdurre il tubo, infilare completamente il dispositivo d'inserimento nel tubo per tracheostomia, in modo che la punta a oliva sporga dall'estremità del tubo.Il dispositivo d'inserimento deve essere tenuto in questa posizione durante tutta l'operazione. Si può facilitare l'intubazione bagnando preventivamente sia la punta del dispositivo che quella del tubo con una piccola quantità di lubrificante idrosolubile. L'inserimento del tubo risulta facilitato se la testa del paziente è in iperestensione e se si allarga il tracheostoma con il pollice e l'indice dell'altra mano. Dopo aver inserito il tubo nella trachea e averlo correttamente posizionato, rimuovere il dispositivo d'inserimento.
AVVERTENZA Controllare che il tubo si inserisca comodamente nel tracheostoma, senza esercitare alcuna pressione sugli anelli cartilaginei della trachea. Fissaggio della flangia al collo del paziente Dopo l'inserimento del tubo, fissare tutto il sistema al collo del paziente per evitare la fuoriuscita del tubo. A questo scopo passare nelle apposite asole della flangia le estremità della fascia di fissaggio e fissarle. Per prevenire irritazioni cutanee del collo nell'area d'appoggio della flangia, soprattutto in caso di tracheostoma secernente, si è rivelato utile interporre tra la pelle e la flangia di fissaggio una compressa forata del tipo normalmente in commercio.
Gonfiaggio della cuffia
Per gonfiare la cuffia immettere aria nel sistema di riempimento attraverso l'apposita valvola. Per evitare la sovradilatazione (erniazione) della membrana, la cuffia deve essere gonfiata lentamente. La quantità d'aria dovrebbe essere calcolata in modo da essere esattamente sufficiente alla tenuta ottimale della cuffia in trachea (volume minimo di bloccaggio). Se si rilevano sibili a livello della cuffia durante l'espirazione, significa che la cuffia non chiude ancora ermeticamente la trachea. Nel corso del tempo possono verificarsi nel sistema sia perdite che aumenti di pressione. Si raccomanda pertanto di misurare ed eventualmente regolare la pressione nella cuffia mediante un manometro, effettuando controlli a intervalli regolari. La pressione nella cuffia non deve mai superare a lungo valori di pressione di 25 cm H20.
Rimozione del tubo per tracheotomia:
In primo luogo, ripulire il tratto tracheale al di sopra della cuffia, aspirando secondo le consuete procedure il secreto e muco che si sono accumulati. Dopo aver rimosso tutta l'aria dalla cuffia, si può sfilare il tubo attraverso lo stoma. Nei tubi senza cuffia la manovra sopra descritta non deve essere eseguita, in quanto riferita unicamente alla cuffia. Inserimento della cannula interna (se necessaria) La cannula interna deve essere inserita completamente senza esercitare forti pressioni sul tubo per tracheostomia.
Smaltimento:
Per lo smaltimento del tubo per tracheostomia usato attenersi alle direttive sui rifiuti in vigore a livello nazionale.
Avvertenze Importanti:
• Evitare di esercitare forti trazioni laterali e assiali sul tubo per tracheostomia e sulla flangia di fissaggio. Specialmente nei pazienti ventilati, i tubi del respiratore possono esercitare elevate forze di trazione sul raccordo e sul tubo per tracheostomia.Tali forze possono causare il pericolo che il tubo venga estratto dalla trachea (pericolo di estubazione!).
• E' sconsigliato gonfiare la cuffia con un quantitativo definito d'aria o "ad occhio". Infatti durante il bloccaggio la resistenza nel palloncino di controllo non consente di ricavare indicazioni precise sulla pressione effettiva nella cuffia. Anche la diffusione di protossido di azoto o di ossigeno può alterare il volume di riempimento e quindi la pressione nella cuffia.
• Non gonfiare eccessivamente la cuffia. Di norma la pressione nella cuffia non deve superare i 25 cm H20. La sovrapressione può causare danni alla trachea e/o danneggiare la cuffia. Le possibili conseguenze sono: caduta di pressione nel sistema di ventilazione, erniazioni o occlusioni delle vie respiratorie.
• L'impiego di spray lubrificanti può danneggiare la cuffia. Si raccomanda l'uso di un lubrificante sotto forma di gel idrosolubile.
• Le eventuali valvole connesse a siringhe o manometri non devono essere lasciate in sito per lungo tempo, perché attraverso di esse può verificarsi una perdita di pressione nella cuffia.
• Non usare LASER o strumenti elettrochirurgici nelle immediate vicinanze del tubo per tracheotomia. Un contatto accidentale tra il raggio laser o la sonda elettrochirurgica e il tubo, in presenza di miscele d'aria arricchite con ossigeno, può essere causa di deboli esplosioni e complicazioni connesse (ustioni), nonché dello sviluppo di vapori e gas tossici (liberazione di HCI)
• Se si cambia posizione al paziente, controllare la corretta posizione del tubo per tracheostomia.
• Ogni cannula interna deve essere impiegata soltanto con il tubo per tracheostomia della misura corrispondente, dato che la lunghezza della cannula interna è esattamente corrispondente alla lunghezza del tubo.
