PROTOCOLLO PER L’INTUBAZIONE OROTRACHEALE
Le manovre di nursing durante intubazione di un paziente, nella nostra terapia intensiva si sono modificate nel corso degli ultimi anni. È importante ricordare che il paziente non intubato ricoverato in terapia intensiva è un soggetto con caratteristiche cliniche molto differenti rispetto al malato che viene intubato in un blocco operatorio per un intervento in elezione in anestesia generale. Il paziente in terapia intensiva nella maggior parte dei casi è un soggetto in cui sono stati effettuati vari tentativi di supporto respiratorio non invasivo (scafandro,CPAP in maschera) che per diversi motivi non hanno avuto il risultato desiderato. Ci si trova quindi a dover intubare un malato che spesso presenta un quadro di instabilità emodinamica e/o un quadro di grave insufficienza respiratoria acuta. Per questi motivi nella nostra terapia intensiva l’obiettivo primario che ci si pone durante l’intubazione di un paziente critico è la riduzione delle complicanze legate all’utilizzo di farmaci quali i sedativi ed i curari. La nostra strategia si sviluppa su due punti:
1) intubazione senza ausilio di curari con sedazione;
2) intubazione senza curaro né sedazione.
Nei pazienti con una grave insufficienza respiratoria acuta la paralisi muscolare determina una immediata e drastica riduzione della funzionalità respiratoria residua (in un soggetto con scambi respiratori già compromessi) con crollo della saturazione arteriosa. I farmaci sedativi vengono utilizzati il meno possibile per evitare le complicanze emodinamiche (es.: ipotensione da somministrazione di Diprivan) in un paziente con parametri vitali instabili, in cui molte volte abbiamo anche un importante supporto farmacologico con farmaci vasoattivi (dopamina, noradrenalina). I vantaggi dell’intubazione da sveglio inoltre sono riassumibili in altri tre punti:
1) La via aerea naturale è meglio mantenuta.
2) Il tono muscolare è presente e mantiene le strutture separate rendendole meglio identificabili.
3) La laringe si trova in una posizione più favorevole.
Il nostro protocollo operativo per l’intubazione del paziente critico prevede:
Ø Équipe medico infermieristica.
Ø Ambiente.
Ø Monitoraggio: elettrocardiogramma, saturimetria arteriosa, pressione arteriosa (non invasiva o cruenta),
Materiale occorrente:
1) fonte di ossigeno;
2) maschera facciale, cannula di mayo, pallone autoespandibile in silicone con reservoir e valvola PEEP;
3) laringoscopio di Machintosh con lame curve (almeno due di misure differenti e appropriate alle dimensioni della bocca del paziente);
4) tubi tracheali di diverse misure più siringa da 10 ml (provvedere al test di tenuta della cuffia con 10 ml di aria);
5) mandrini per tubo tracheale;
6) aspiratore (-150 nmmHg) e sondini;
7) set per cricotirotomia percutanea;
8) a disposizione: curaro (succinilconlina), sedativi (midazolam, fentanyl, ketamina, diprivan), vasocostrittori locali (efedrina gocce) e analgesici locali (xilocaina soluzione e spray);
9) farmaci dell’urgenza (1fl. di atropina a 10 ml).
Intubazione Via orale — sequenza rapida
È la tecnica di scelta quando le condizioni cliniche del paziente richiedono una intubazione il più rapida possibile.
Situazione paziente. — Sedato e paralizzato.
Controindicazioni alla tecnica. — Patologia colonna cervicale, trauma orale e/o mandibola, trisma.
Somministrazione ossigeno. — Maschera facciale, pallone autoespandibile, cannula di mayo.
Farmaci somministrati. — Propofol 2 mg/kg. e Succinilcolina 1 mg/Kg.
Posizione. — Paziente supino, rimuovere eventuali protesi dentari mobili.
Rischio inalazione. — Se il paziente ha in sede un sondino nasogastrico lo stomaco viene svuotato. Se l’intubazione è in urgenza senza sondino nasogastrico in sede, si esegue la manovra di Sellick (la manovra di Sellick o pressione cricoidea è la misura più semplice ed efficace per ridurre al minimo il rischio di aspirazione; la pressione viene applicata sulla cartilagine cricoidea mediante il pollice e l’indice, l’altra mano può essere posta dietro la nuca per ottenere una migliore stabilità; poiché la cricoide è un anello cartilagineo, l’esofago viene compresso tra la cricoide stessa ed i corpi vertebrali; si ottiene così l’occlusione dell’esofago prevenendo il rigurgito passivo, minimizzando la distensione gastrica da ventilazione in maschera con pressione positiva; la pressione deve essere mantenuta finché non si è confermato il corretto posizionamento del tubo endotracheale e non si è provveduto al gonfiaggio della cuffia). Il medico ha a disposizione tre tentativi. Nel caso in cui anche dopo il terzo tentativo non si dovesse avere successo si esegue una cricotirotomia d’urgenza. Verifica del corretto posizionamento del tubo tracheale. Il corretto posizionamento viene verificato con:
1) End tidal CO2: verifica presenza di livello espiratorio di CO2 e analisi della morfologia dell’onda.
2) Auscultazione del torace.
3) Osservazione del movimento degli emitoraci.
4) Rx torace (verifica a posteriori, l’esame viene richiesto per valutazione del parenchima). Estremità distale a due centimetri dalla carena tracheale.
5) Fibrobroncoscopia (nel caso di dubbio posizionamento o quando si sospettano lesioni post-posizionamento). La posizione corretta del tubo tracheale (utilizzando la centimetratura presente sul tubo) rispetto al punto di riferimento (bocca, narice) viene annotata nella cartella infermieristica (tubo orotracheale: 22 cm alla narice). Questo accorgimento facilita il mantenimento della posizione corretta durante le manovre di nursing.
Fissaggio del tubo tracheale:
Presidi presenti in commercio, hanno una buona tenuta (fascette velcrate) e ben tollerati. In mancanza utilizziamo esclusivamente del cerotto di seta o tela per il fissaggio del tubo tracheale. Il tubo orotracheale viene fissato con una striscia di cerotto da 5 cm di altezza e circa 20 cm di lunghezza. Metà cerotto viene suddiviso in quattro strisce. Le due superiori
correranno lungo il viso, perpendicolari rispetto al naso, superiormente ed inferiormente
alla bocca. Le due strisce centrali ancoreranno il tubo tracheale. In questo caso la cute su cui verrà posto il cerotto viene protetta con idrocolloide extrasottile. Il tubo viene spostato da un lato all’altro della bocca ogni 12 ore in concomitanza con l’igiene del cavo orale. Ad ogni cambio di posizione del tubo ne viene verificata la corretta posizione. La detersione
del tubo viene effettuata con esano, avendo cura di non rimuovere i segni centimetrati che sono presenti sul tubo stesso.
Monitoraggio della pressione di cuffia:
1) intubazione senza ausilio di curari con sedazione;
2) intubazione senza curaro né sedazione.
Nei pazienti con una grave insufficienza respiratoria acuta la paralisi muscolare determina una immediata e drastica riduzione della funzionalità respiratoria residua (in un soggetto con scambi respiratori già compromessi) con crollo della saturazione arteriosa. I farmaci sedativi vengono utilizzati il meno possibile per evitare le complicanze emodinamiche (es.: ipotensione da somministrazione di Diprivan) in un paziente con parametri vitali instabili, in cui molte volte abbiamo anche un importante supporto farmacologico con farmaci vasoattivi (dopamina, noradrenalina). I vantaggi dell’intubazione da sveglio inoltre sono riassumibili in altri tre punti:
1) La via aerea naturale è meglio mantenuta.
2) Il tono muscolare è presente e mantiene le strutture separate rendendole meglio identificabili.
3) La laringe si trova in una posizione più favorevole.
Il nostro protocollo operativo per l’intubazione del paziente critico prevede:
Ø Équipe medico infermieristica.
Ø Ambiente.
Ø Monitoraggio: elettrocardiogramma, saturimetria arteriosa, pressione arteriosa (non invasiva o cruenta),
Materiale occorrente:
1) fonte di ossigeno;
2) maschera facciale, cannula di mayo, pallone autoespandibile in silicone con reservoir e valvola PEEP;
3) laringoscopio di Machintosh con lame curve (almeno due di misure differenti e appropriate alle dimensioni della bocca del paziente);
4) tubi tracheali di diverse misure più siringa da 10 ml (provvedere al test di tenuta della cuffia con 10 ml di aria);
5) mandrini per tubo tracheale;
6) aspiratore (-150 nmmHg) e sondini;
7) set per cricotirotomia percutanea;
8) a disposizione: curaro (succinilconlina), sedativi (midazolam, fentanyl, ketamina, diprivan), vasocostrittori locali (efedrina gocce) e analgesici locali (xilocaina soluzione e spray);
9) farmaci dell’urgenza (1fl. di atropina a 10 ml).
Intubazione Via orale — sequenza rapida
È la tecnica di scelta quando le condizioni cliniche del paziente richiedono una intubazione il più rapida possibile.
Situazione paziente. — Sedato e paralizzato.
Controindicazioni alla tecnica. — Patologia colonna cervicale, trauma orale e/o mandibola, trisma.
Somministrazione ossigeno. — Maschera facciale, pallone autoespandibile, cannula di mayo.
Farmaci somministrati. — Propofol 2 mg/kg. e Succinilcolina 1 mg/Kg.
Posizione. — Paziente supino, rimuovere eventuali protesi dentari mobili.
Rischio inalazione. — Se il paziente ha in sede un sondino nasogastrico lo stomaco viene svuotato. Se l’intubazione è in urgenza senza sondino nasogastrico in sede, si esegue la manovra di Sellick (la manovra di Sellick o pressione cricoidea è la misura più semplice ed efficace per ridurre al minimo il rischio di aspirazione; la pressione viene applicata sulla cartilagine cricoidea mediante il pollice e l’indice, l’altra mano può essere posta dietro la nuca per ottenere una migliore stabilità; poiché la cricoide è un anello cartilagineo, l’esofago viene compresso tra la cricoide stessa ed i corpi vertebrali; si ottiene così l’occlusione dell’esofago prevenendo il rigurgito passivo, minimizzando la distensione gastrica da ventilazione in maschera con pressione positiva; la pressione deve essere mantenuta finché non si è confermato il corretto posizionamento del tubo endotracheale e non si è provveduto al gonfiaggio della cuffia). Il medico ha a disposizione tre tentativi. Nel caso in cui anche dopo il terzo tentativo non si dovesse avere successo si esegue una cricotirotomia d’urgenza. Verifica del corretto posizionamento del tubo tracheale. Il corretto posizionamento viene verificato con:
1) End tidal CO2: verifica presenza di livello espiratorio di CO2 e analisi della morfologia dell’onda.
2) Auscultazione del torace.
3) Osservazione del movimento degli emitoraci.
4) Rx torace (verifica a posteriori, l’esame viene richiesto per valutazione del parenchima). Estremità distale a due centimetri dalla carena tracheale.
5) Fibrobroncoscopia (nel caso di dubbio posizionamento o quando si sospettano lesioni post-posizionamento). La posizione corretta del tubo tracheale (utilizzando la centimetratura presente sul tubo) rispetto al punto di riferimento (bocca, narice) viene annotata nella cartella infermieristica (tubo orotracheale: 22 cm alla narice). Questo accorgimento facilita il mantenimento della posizione corretta durante le manovre di nursing.
Fissaggio del tubo tracheale:
Presidi presenti in commercio, hanno una buona tenuta (fascette velcrate) e ben tollerati. In mancanza utilizziamo esclusivamente del cerotto di seta o tela per il fissaggio del tubo tracheale. Il tubo orotracheale viene fissato con una striscia di cerotto da 5 cm di altezza e circa 20 cm di lunghezza. Metà cerotto viene suddiviso in quattro strisce. Le due superiori
correranno lungo il viso, perpendicolari rispetto al naso, superiormente ed inferiormente
alla bocca. Le due strisce centrali ancoreranno il tubo tracheale. In questo caso la cute su cui verrà posto il cerotto viene protetta con idrocolloide extrasottile. Il tubo viene spostato da un lato all’altro della bocca ogni 12 ore in concomitanza con l’igiene del cavo orale. Ad ogni cambio di posizione del tubo ne viene verificata la corretta posizione. La detersione
del tubo viene effettuata con esano, avendo cura di non rimuovere i segni centimetrati che sono presenti sul tubo stesso.
Monitoraggio della pressione di cuffia:
La regola che guida la scelta della pressione di cuffia ottimale nella nostra realtà è l’ottenere la pressione più bassa possibile compatibilmente con la tenuta del sistema. Avremo quindi delle pressioni di cuffia variabili in relazione ai valori di PEEP, MAP (pressione media delle vie aeree) e di picco sviluppati da quel paziente a seconda del setting ventilatorio con cui è ventilato. La pressione della cuffia viene monitorata almeno ogni 8 ore dall’infermiere professionale con apposito manometro. Al controllo della pressione viene anche associato un controllo visivo ed ascultatorio del paziente (rumori respiratori, possibilità di fonazione del paziente) ed una verifica del Volume corrente inspiratorio ed espiratorio per verificare la tenuta del sistema respiratorio. I valori medi mediamente registrati sono di 15-20 cm H2O, con valori che possono superare i 35 cm H2O nel caso di pazienti sottoposti a ventilazioni con alti valori di PEEP (20-25 cm H2O) o con pressione di picco elevate (45-50 cm H2O).
