Consigli pratici alla famiglia per una corretta gestione del paziente in ADO

L'istruzione di un familiare coinvolto nel programma di assistenza rappresenta il punto chiave della "presa in carico" e dell'avvio del programma. Pertanto deve conoscere e saper utilizzare i presidi assegnati (ossigeno, aspiratore, ventilatore, saturimetro ecc.) La funzione principale dell’apparato respiratorio è quella di garantire lo scambio tra l’anidride carbonica e l’ossigeno. Altra indagine fondamentale è la determinazione dei livelli di ossigenazione del sangue. Il familiare di riferimento deve saper:
Gestire la tracheotomia
Saper effettuare la broncaspirazione
Gestire l’alimentazione enterale
Gestire il ventilatore e gli accessori (mount, filtro, umidificatore,)
Somministrare la terapia
Saper effettuare la ventilazione manuale con ambu
Riconoscere i segni di infezione

La gestione della tracheotomia

La tracheotomia è l’incisione della parete tracheale che permettere il passaggio di una cannula assicurando al paziente la ventilazione. La cannula deve essere cuffiata, per evitare che l’aria insufflata dal ventilatore non fuoriesca ed arrivi al polmoni, è buona norma, con una siringa, iniziare a cuffiare la cannula con 3 ml. di aria, nel caso in cui si verifichi la perdita di aria dalla breccia tracheale, immettere altri 2 ml. e cosi via. La cannula va fissata al collo con un collarino e quotidianamente deve essere disinfettata con betadine e medicata con la metallina o con medicazioni speciali tipo allevyn. La cannula va sostituita una volta al mese da personale specializzato. Per evitare la secchezza delle mucose, l’addensamento delle secrezioni e la formazione di tappi di muco si utilizza l’umidificatore. Un problema dovuto all’umidificazione è la formazione di condensa che può essere risolto con semplici manovre (rotazione del paziente o scollegare il circuito ed eliminare la condensa in eccesso);

ü Ispezione giornaliera
ü Pulizia della cute peristomale con disinfettante
ü Medicazione con metalline
ü Sostituzione del collarino quando necessario

La bronco-aspirazione

L'aspirazione delle secrezioni tracheobronchiali è una manovra fondamentale in quanto il ristagno delle secrezioni predispone il paziente alle infezioni respiratorie. Garantisce la pervietà delle vie aeree. E' però una manovra potenzialmente favorente le infezioni stesse se non correttamente eseguita. L'aspirazione deve essere eseguita quando si rileva dall' esame fisico del paz. la presenza di tosse e secrezioni nelle vie aeree, desaturazione.
MATERIALE OCCORRENTE CON SONDINO:
ASPIRATORE
· 1.Guanti, 2.Sondini sterili, 3.Aspiratore collegato al vuoto
ESECUZIONE:
L'aspirazione deve essere eseguita nell'assoluto rispetto della sterilità e deve essere il meno traumatica possibile e di rapida esecuzione. Non va eseguita ad orari fissi.
· Controllare che il paz. abbia inserito il pulsiossimetro e che sia funzionante.
· Iperossigenare il paz. Aumentando il flusso di ossigeno collegato al ventilatore.
· Lavarsi accuratamente le mani.
· Collegare il sondino all'aspiratore, avendo cura di controllare che non sia pieno, controllando la pressione d'aspirazione (manometro) inserire i guanti.
· Deconnettere il paz. dal ventilatore e introdurre il sondino nel tubo o nella cannula endotracheale, procedendo delicatamente e rapidamente.
N.B.: L'aspirazione va attuata solo a sondino completamente introdotto.
Ø Il sondino va fatto procedere senza forzare se si incontrano ostacoli.
Ø Il sondino va ruotato mentre si aspira e si esce per evitare che aderisca alla mucosa, traumatizzandola.
Ø La durata della manovra deve essere compresa tra 15'' e 30''. Tempi più lunghi possono comportare ipossia grave sopratutto in quei paz. con insuff. respirat. acuta.
Ø A manovre eseguita riossigenare il paz. (l'aspirazione causa sempre una desaturazione di O2.
Non sostituire routinariamente i circuiti, ma solo se macroscopicamente contaminati da sostanze oppure malfunzionanti.

Gestire l’alimentazione enterale

La nutrizione enterale è una forma di alimentazione che si riserva a pazienti che, pur mantenendo l'integrità funzionale (completa o parziale) del tratto gastroenterico, non possono assumere gli alimenti nel modo naturale.
Essa consiste nella somministrazione di nutrienti in forma liquida attraverso una sonda collegata allo stomaco (PEG) o un sondino naso gastrico.
La nutrizione enterale può essere somministrata a bolo o in continuo.
Ø Posizionare il paziente semiseduto.
Ø Agitare la soluzione dell’alimento, riempire lo schizzettone ed infondere lentamente, proseguire con dei boli successivi fino a raggiungere un totale di 200 cc.
Ø Irrigare la sonda per l'alimentazione con 50 ml di acqua dopo la somministrazione dell’alimento o farmaci per pulire via i residui di dieta dal lume.
Se si utilizza un pompa di infusione, bisogna travasare il nutriente nella sacca, far uscire tutta l’aria dal set montarlo alla pompa collegare il set alla sonda ed avviare la pompa alla velocità stabilita.
Gestione del Respiratore
Il respiratore domiciliare assicura la respirazione nei pazienti tracheostomizzati e completamente dipendenti dalla ventilazione meccanica, è dotato di batteria interna della durata di non meno di 6 ore, e di più sofisticati sistemi di allarme che possono scattare dovuti a variazioni (pressione, apnea, batteria, defaillance elettrica, volume espirato, conc. O2). Non richiede particolari attenzioni, in quanto eroga i flussi stabiliti dal medico rianimatore. Grazie al respiratore di riserva ed al saturimetro che monitorizza la frequenza cardiaca e la percentuale di ossigeno nel sangue, la respirazione del paziente a domicilio, è garantita in modo costante e continuativa.
Il respiratore viene collegato al paziente grazie al circuito a cui va collegato il filtro/umidificatore antibatterico ed il catetere di mount che vanno sostituiti quotidianamente.
Somministrare la terapia
La terapia farmacologica, nella maggior parte dei casi è per via orale. Se il paziente utilizza la via naturale, le deglutisce normalmente, altrimenti devono essere triturate e somministrate tramite la PEG o il sondino naso gastrico. Si raccomanda di aver cura di lavare la sonda dopo la somministrazione dei farmaci per evitare l’occlusione del dispositivo.
Saper effettuare la ventilazione manuale con ambu
Il pallone di Ambu, viene compresso manualmente e si riespande per effetto della sua elasticità. Il pallone di Ambu è di grande utilità in emergenza, soprattutto per il paziente tracheostomizzato, viene collegato alla cannula mediante il catetere di mount, e con con la fonte di ossigeno con il tubicino antischiacciamento garantendo al paziente il 100% dell’ossigeno.
Riconoscere i segni di infezione
Le infezioni nei pazienti portatori di tracheotomia, catetere vescicale ed altri dispositivi sono sempre in agguato, pertanto durante le manovre assistenziali bisogna osservare e riferire al medico i segni precursori dell’infezioni come gonfiore, rossore, bruciore, calore. In tal caso, consultare il medico che predispone eventuali esami colturali e relativa antibiotico terapia.

3° Concorso Letterario 2010 IPASVI Ragusa

L'orologio senza tempo

Sposato con due figli, coordinatore infermieristico presso il centro di rianimazione di Castellammare di Stabia, conducevo una vita serena. Soddisfatto del lavoro che mi appassionava tanto, al punto che quando mi chiedevano: “come va il lavoro”, la mia risposta era: “ mi diverto”. Proprio così, mi divertivo nella sfida quotidiana con la morte, con la consapevolezza che una vita salvata rappresentava l’impegno ed il lavoro di tutti i miei colleghi.
La gestione del personale, non è cosa facile e soprattutto in un reparto complesso e delicato come la rianimazione. Ho iniziato da zero, non avevo modelli di riferimento lavorando otto nove ore al giorno, la difficoltà non è stata solo mia ma anche dei servizi ospedalieri che non avendo uno storico, si sono trovati spiazzati nell’approvvigionamento di farmaci, presidi e quant’altro serviva per far funzionare un reparto come la rianimazione. La rianimazione tratta la patologia del sopravvissuto, cioè di quel paziente che doveva morire e non è morto. Nella rianimazione si ci gioca l’ultima carta e non sempre si riesce a vincere la partita. Fin dall’inizio, il mio obiettivo è stato di trasmettere ai colleghi la capacità di centrare sull’individuo l’attenzione rivolta a tutelare la sua autonomia e metterla in pratica tutte le volte possibili. In rianimazione, la difficoltà che l’infermiere incontra è data dalla ridotta possibilità di relazionarsi con il paziente, pertanto, ho cercato di dare grande risalto al lavoro d’équipe, fondamentale per la buona riuscita di un intervento nella fase acuta del paziente critico. Tutte le figure professionali (medico, infermiere, O.S.S.) che lavorano in rianimazione devono lavorare in simbiosi, si devono conoscere per capacità e competenza ed instaurare spontaneamente un rapporto di reciproca fiducia che permette una vera integrazione, un modo di lavorare che superi il "mi compete o non mi compete". La guarigione del paziente, o quanto meno il superamento dalla fase critica, rappresenta il nostro successo. La conferma di questo lavoro è dimostrata quando accade che parenti, amici o addirittura qualche paziente viene a ringraziarci; rinforza in noi la motivazione e ci gratifica conferendo particolare significato al nostro operare. Lavorare in sintonia, in una situazione critica quando ognuno sa cosa deve fare, vedere il buon risultato ottenuto, è un ulteriore motivo di soddisfazione.
Un pomeriggio, mentre rientravo a casa, scivolai con la moto, una caduta che mi procurò trauma cranico e fratture varie. Soccorso, mi portarono in ospedale ed in breve tempo passai dall’agitazione al coma, intubato e ricoverato in rianimazione.
I miei, giunti in ospedale vennero informati delle mie condizioni gravissime e si dichiararono favorevoli anche ad un eventuale espianto d’organo, ne parlavamo spesso in famiglia, non solo, ma ero anche socio della sezione AIDO della mia città.
Con la donazione degli organi e tessuti è possibile salvare la vita a qualcun’ altro o rendere migliore l'esistenza di malati afflitti da patologie gravemente invalidanti. Spesso evitiamo questa domanda, ritenendo il trapianto una possibilità estranea alla nostra vita. Ognuno di noi potrebbe un giorno avere bisogno di essere curato con un trapianto e donare è un atto d’amore. Intanto i giorni trascorrevano, segnati da un orologio senza tempo.
Benedetto, uno dei miei, socio sanitario sessantenne, lavorava in ospedale da circa dieci anni collocato dai lavoratori socialmente utili. Quando venne a lavorare in rianimazione, ne sapeva ben poco ma pieno di volontà, nel lavoro dava il meglio di se, tutti i giorni veniva in reparto anche se non era di turno per farmi la barba e fu proprio lui a segnalare un arresto cardio circolatorio, immediatamente ripreso.
Cosa che ripetevo sempre: “fate attenzione al paziente durante le manovre di nursing”.
Venni tracheostomizzato e i miei figli attendevano fiduciosi, perché sapevano che solo il tempo mi poteva salvare. Mario, oltre che collega era mio amico, si nominò “case manager”, formulò un piano di assistenza completo.
Michele si doveva interessare dell’accesso venoso e delle linee infusionali, Mimmo responsabile nella gestione della tracheotomia, Mafalda curava l’aspetto psicologico con la famiglia, Gaetano, il fisioterapista, tutti i giorni puntuale con le sue mani mi lubrificava tutte la articolazioni e Paolo l’addetto alle pulizie, garantiva l’igiene e la pulizia dell’unità letto. Perfetto, come un’orchestra nella prima al San Carlo e intanto l’orologio senza tempo segnava i giorni.
“Papà torna a casa!” gridò mia figlia. Poi, il vuoto. Il buio più assoluto. Sentivo delle voci lontane, ma non riuscivo a parlare, il dottore Manfredonia, affetto da ipoacusia bilaterale, che quando conversava con gli infermieri leggeva il labiale ma compensava con un’approfondita osservazione del paziente, come al suo solito, osservava il monitor ed i miei movimenti e subito dopo la visita dei parenti cominciò a fare le prove per staccarmi dal respiratore, “voglio un EGA fra mezz’ora, voglio un EGA fra mezz’ora ecco si sta svegliando, si sta svegliando” lo ripeteva continuamente, convinto che nessuno lo sentiva. Vedevo delle ombre vicinissime, ma non le distinguevo, sentivo solo tanto freddo come una sensazione di normalità. Cercavo di parlare, ma non ci riuscivo, ero stanco, chiusi gli occhi, tutto si fece confuso ed irreale, avevo sete. Cosa avrei dato per un sorso d’acqua! Renato, un OSS del mio reparto, che stava facendo un turno di straordinario in pronto soccorso, era venuto per sapere delle mie condizioni, come se glielo avessi chiesto, si avvicinò e con una garza appena intrisa d’acqua mi bagnò le labbra, mi scappò una lacrima, mi agitavo ma non potevo muovermi. “Stai calmo,” sussurrò Renato, accarezzandomi i capelli e prendendo la mia mano tra le sue. “Non puoi parlare”. Cominciai a realizzare la mia situazione, mi trovavo dall’altra parte del muro e per stare in rianimazione avevo subito sicuramente qualcosa di grave. Tutto procedeva regolarmente, dopo dieci giorni in coma farmacologico, cercavo di parlare senza riuscirci, sentivo una grande rabbia dentro, il mondo aveva perso ogni colore, vedevo tutto in bianco e nero come in un film d’autore. Vidi arrivare il primario e come al solito, mi disse sorridendo: “Forza che bisogna fare gli ordini alla farmacia, hai consumato tutte le nostre scorte”, quasi quasi gli avevo creduto, provavo ad alzarmi ma non ce la facevo, ero molto debole, i giorni seguenti segnarono il mio progressivo ritorno alla vita. Respiravo in aria ambiente ed in infusione continua con il propofol, tranquillo e rilassato. Riuscii a svincolarmi e senza farmene accorgere rallentai il flusso di infusione del propofol leggermente, dopo circa un minuto, ero sveglio completamente. Le notti da paziente in rianimazione non finiscono mai, quella notte era di turno il gruppo di Antonio, un infermiere frenetico che non si ferma mai, compensato da Andrea soprannominato la “tartaruga”, lui sosteneva che aveva i suoi tempi, ma io ne conoscevo solo uno “slow slow”. Il dottore non si era visto, tutto era calmo, dopo la terapia e la sistemazione del reparto, i colleghi si avvicinarono al mio letto, contenti di trovarmi in respiro spontaneo, fanno un breve excursus del mio trascorso in rianimazione, Ciro si inserì nel discorso e mi chiese un giorno di ferie, per lui ero il suo coordinatore non il suo paziente, dal fondo della stanza vidi di sfuggita il dottore Donnarumma, un tipo brillante che aveva l’abitudine durante il turno di mattina, di fare colazione con mozzarella e mortadella e nel turno di notte cenava con la pizza e salame piccante, si avvicinò al letto, diede uno sguardo ai parametri vitali, se ne accorse e modificò la velocità di infusione del Propofol, dopo poco ritornai sotto il suo incantesimo. Erano appena le sei del mattino, il silenzio avvolgeva la quiete mattutina del reparto, per me impercettibile ed assordante. Il turno terminava alle sette ed io rivedevo la mia vita come in un film su ciò che avevo fatto; mi resi conto che lavorando in rianimazione ero diventato cinico e davo la vita per scontata, quella dei miei figli, l'amore per mia moglie ed invece, io, come tutta l'umanità, dipendiamo da tutto ciò che ci circonda. L'uomo è costantemente ricoperto da un’ infinità di bisogni, non ha potere per decidere cosa scegliere. Ho affrontato una grande prova, forse la più difficile della mia vita, sento che questa difficilissima esperienza mi abbia reso più forte, più consapevole. Penso che la vita, quella vera, non si trovi al di fuori, ma all’interno dell’ospedale, l’ammalato non può essere ipocrita, non può mentire, la malattia è una esperienza profondamente personale e mai del tutto condivisibile e solo grazie all’impegno ed al lavoro di equipe, ho vinto la partita. Se non sapessi di poter contare sul “mio gruppo”, forse, non sarei così legato al mio servizio.

Congresso Nazionale ANIARTI 2010

Efficacia e maneggevolezza di un nuovo siatema di decontaminazione ambientale in Rianimazione.

Premessa
Molti microrganismi responsabili delle infezioni in rianimazione sopravvivono per mesi nell’ambiente e sulle superfici asciutte. La presenza di questi patogeni rappresenta un rischio per il degente sano.
Scopi
Gli attuali metodi di disinfezione ambientale sono insufficienti per cui abbiamo adottato l’apparecchio “Medisize 99,99” che eroga perossido d’idrogeno in formulazione sinergica con ioni d’argento. La macchina lancia una nube secca di particelle da 5 m che penetra ovunque, senza umidità o attività corrosiva. Questo lavoro vuole testare l’efficacia decontaminante di questo sistema.
Materiali e metodi
Lo studio è stato realizzato nella sala di contumacia della rianimazione, in tre giorni differenti, appena dopo la dimissione dei pazienti, con prelievi in punti critici classificati (piano di lavoro, pavimento, parete, cassetto medicazioni, letto, touch screen respiratore, pompa), prima e dopo l’uso dell’apparecchio “99.99”. Il totale dei prelievi è stato di 42. Il campionamento è stato eseguito con piastre Petri “a contatto”, riempite di terreno di coltura, esercitando una lieve pressione sulla superficie esaminata, per 10 secondi. Le piastre sono state incubate a 35° per 48 ore, contando poi le UFC/piastra.
Risultati
Il numero medio totale di UFC/piastra, relativi a tutti i punti di prelievo, è stato di 29 prima del trattamento e di 0,28 dopo; la percentuale media di abbattimento delle UFC, dopo la decontaminazione, è stata del 99%. Tra i germi rilevati prima del trattamento è stato individuato anche l’acinetobacter baumannii.

Conclusioni
L’efficacia del nuovo sistema di sanificazione è risultata significativa. Il metodo è compatibile con le apparecchiature elettroniche ed è maneggevole poiché, dopo pochi minuti dalla fine del procedimento, è possibile utilizzare l’ambiente.

Congresso Nazionale ANIARTI 2010

L’evoluzione nell’igiene personale del paziente in rianimazione

Premessa
Una corretta igiene del paziente in coma é il primo passo del successo dei protocolli assistenziali in area critica. Purtroppo non viene data la giusta importanza a quest'aspetto considerata un’attività marginale. L’igiene personale accurata è determinante nel combattere le infezioni nosocomiali e prevenire le lesioni da decubito.
Scopo
Verificare l’efficacia di un innovativo metodo d’igiene. Infatti le metodiche tradizionali sono essenzialmente eseguite con bacinella, spugna e sapone, nonostante ne sia sancita la pericolosità e la diffusa ricontaminazione. L’acqua è vettore di germi patogeni; le bacinelle riutilizzate sono ambiente ideale per la proliferazione batterica; l’aggressività dei saponi incide negativamente sulla patogenesi delle piaghe da decubito.
Materiali e metodi
Usiamo, da un anno, un protocollo d’igiene che prevede l’uso di speciali materiali preconfezionati consistenti in manopole detergenti che non prevedono il risciacquo. Sono pronte all’uso, a base di detergenti ed idratanti. Sono impermeabilizzate all’interno in modo che non c’è filtrazione verso la mano dell’operatore. Esse vicariano contemporaneamente tutte le funzioni che il classico bagno, con bacinella e sapone, faceva prima ma con una migliore performance, una maggiore sicurezza e un risparmio di tempo e denaro. L’altra faccia della manopola non è detergente, ma è in cartasecco ad alta assorbenza e serve per l’asciugatura della cute già detersa.
Risultati
Dall’analisi del questionario somministrato, gli infermieri hanno mostrato una chiara preferenza per questo nuovo metodo. L’analisi dei costi diretti evidenzia un risparmio riguardo alla riduzione del costo del lavoro del personale e delle altre spese correlate ai vecchi sistemi.
Conclusioni
Tutto ciò ha reso maggiormente gratificante e bene accetto da parte del personale infermieristico l’assistenza del paziente critico modificando il concetto d'igiene personale legato alla “pulizia” in quello legato al concetto di “terapia”.
L’uso delle manopole detergenti senza risciacquo si è rivelato un sistema efficace, economico e rapido d'igiene che aumenta la qualità dell’assistenza.

28° Congresso Nazionale 2009 IPASVI

Nuove frontiere nell’igiene personale del paziente in coma
DERMATITE DA INCONTINENZA

Premessa: La lesione cutanea della dermatite da incontinenza, inizia sulla superficie e progredisce verso l'interno e si verifica quando l'urina o le feci vengono a contatto con la cute dell’area gluteo-perineale. Lo strato corneo rappresenta il principale ostacolo alla penetrazione di sostanze nei sottostanti strati dell’epidermide, più è spesso e più numerosi sono gli strati di cellule che lo compongono e maggiore è l’impermeabilità dello stesso. Ciò rende conto di come la cute dell’area gluteo-perineale, sia molto delicata e perciò facilmente aggredibile da stimoli esterni di origine meccanica, biologica, biochimica ed infettiva.
Scopo: Per i pazienti incontinenti, proteggere la cute è altrettanto importante quanto pulirla e idratarla. In uno studio, il 54% dei pazienti incontinenti ha sofferto di dermatite da incontinenza, mentre il 21% ha avuto due o più lesioni pericutanee. Considerato che circa la metà di tutte le ulcere da compressione si forma sul sacro (37%) e sull'ischio (8%) e nei pazienti con incontinenza fecale la probabilità 22 volte maggiore di avere ulcere da compressione.
Materiale e Metodo: Usiamo da anni una metodologia statunitense d’igiene totale che impiega speciali materiali preconfezionati e pronti all’uso e l'applicazione della barriera non viene mai trascurata! Ogni salvietta preinumidita monouso fornisce detersione perineale con un solo passaggio, idratando, deodorando, e al tempo stesso trattando e proteggendo la cute con il dimeticone. La convenienza del “tutto in uno”, semplificando e standardizzando le cure.
Risultati: E’ stato modificato il programma di prevenzione per le ulcere da compressione e l’uso di salviettine preumidificata, come unico agente protettivo per la cute, ha migliorato la compliance e ridotto dell'89% le ulcere
da compressione del sacro/dei glutei.
Conclusioni: Il tempo risparmiato per l’utilizzo della nuova metodica rende gli infermieri più disponibili per dedicarsi alle altre attività assistenziali, le ricadute farmaco economiche sono state evidenti.

La Decapneizzazione nel paziente Ipercapnico

Fisiopatologia della respirazione
La respirazione ha la funzione di fornire all’organismo un adeguato apporto di ossigeno e rimuovere l’anidride carbonica. Per eseguire questo compito il sistema respiratorio ha a disposizione una pompa composta da parete toracica, muscoli respiratori, dai centri nervosi che controllano i muscoli e dai nervi che connettono i centri nervosi ai muscoli. La pompa esegue un lavoro creando un gradiente pressorio che permette l’introduzione di aria attraverso le vie aeree (trachea, bronchi e loro diramazioni) convogliandola in un area in cui avviene lo scambio di gas tramite gli alveoli e la barriera emato-capillare (superficie respiratoria). Il sistema ventilatorio è composto essenzialmente da due parti: una struttura che garantisce lo scambio di gas (il polmone) e una pompa che assicura la ventilazione.
La respirazione quindi si esercita su vari livelli :
1) Sistema Nervoso Centrale
2) Muscoli e parete toracica
3) Vie aeree e loro diramazioni
4) Superficie respiratoria
5) Sistema Cardio-Circolatorio
La respirazione si svolge inoltre attraverso tre meccanismi:
Ventilazione: il passaggio dell’aria dall’ambiente agli alveoli.
Diffusione: il movimento dei gas (O2, CO2) dagli alveoli ai capillari.
Circolazione: la modalità con la quale l’O2 viene trasportato e ceduto ai tessuti periferici

L’insufficienza Respiratoria
L’IR è l’incapacità da parte del sistema respiratorio di mantenere uno scambio gassoso adeguato alle richieste metaboliche; ha due origini:
1) Malattie del parenchima polmonare con quadro di ipossiemia con normo o ipocapnia: pneumonectomia, enfisema, edema polmonare, polmonite, atelettasia, fibrosi polmonare, embolia polmonare, anemie …
2) Deficit di pompa respiratoria ( insufficienza ventilatoria) con quadro di ipossiemia e ipercapnia: ostruzioni delle vie aeree (broncospasmo), patologia neuromuscolare, sindrome dell’apnea da sonno, depressione farmacologia (es.intossicazione barbiturici), patologia SNC, difetto meccanico della parete (cifoscoliosi)…
L’affaticamento e l’esaurimento dei muscoli respiratori costituiscono una delle maggiori cause dei difetti della pompa di ventilazione. Il muscolo quindi assume un ruolo sempre più centrale nell’ambito dell’insufficienza respiratoria. L’IR può essere meglio definita come Fatica Respiratoria, caratterizzata dall’incapacità di un muscolo di sviluppare forza o velocità contrattile in seguito ad aumentato carico di lavoro, reversibile dopo il riposo. La fatica respiratoria in altre parole è l’incapacità di continuare a generare la pressione necessaria per ottenere un’adeguata ventilazione alveolare. Questa definizione introduce il concetto di Ventilazione Meccanica.

Ventilazione Meccanica

Il cardine della terapia è comunque la ventilazione meccanica con intubazione endotracheale. L'intubazione tracheale e la ventilazione meccanica vanno prese in considerazione se la frequenza respiratoria è > 30/min o se è necessaria una FiO2 > 60% mediante maschera facciale per mantenere la PO2 intorno a 70 mm Hg per più di alcune ore. In alternativa all'intubazione, una maschera a pressione positiva continua nelle vie aeree. Tali maschere non sono consigliate per pazienti con stato di coscienza depresso per il rischio di inalazione e devono essere sostituite da un ventilatore se il paziente progredisce verso una grave insufficienza respiratoria, se mostra segni di fatica dei muscoli respiratori con aumento della frequenza respiratoria e della PCO2 arteriosa. È ormai provato con sufficiente evidenza come i grossi volumi tidalici impiegati nel corso della ventilazione meccanica convenzionale (da 10 a 15 ml/kg) possano danneggiare i polmoni. Il danno polmonare da barotrauma, indotto dalle alte pressioni del ciclo, si può manifestare con rotture tissutali (p. es., pneumomediastino, pneumotorace, enfisema sottocutaneo, embolia gassosa sistemica), danno del parenchima polmonare (displasia broncopolmonare) o edema polmonare. È probabile che questi danni si verifichino quando le pressioni che distendono gli alveoli sono eccessive (> 35 cm H2O) o quando si usano degli ampi volumi correnti (> 12 ml/kg) con una PEEP insufficiente a prevenire il collasso delle unità polmonari instabili.

Sistemi selettivi per la rimozione della CO2
L’idea di supportare parzialmente attraverso la rimozione della CO2 con un supporto extracorporeo parziale fu proposta nel 1977 da Kolobow et al. Il primo caso fù di una neonata ricoverata in rianimazione per aspirazione di meconio, la piccola fu collegata ad una macchina cuore-polmone. Gli infermieri si affezionarono a questa bambina e la chiamarono Speranza. Dopo tre giorni di sostegno extracorporeo Speranza recuperò, visto il successo ci furono altri bambini con vari problemi ad essere sottoposti a questo trattamento. Negli anni a seguire il numero di casi crebbe, ed altri centri svilupparono la tecnologia. Nel 1980 l’università di Irvine-California attraverso una serie di studi e seminari la fece diventare la tecnica standard per la gestione dei bambini. Questa tecnica divenne nota come Extracorporeal Ossigenazione Membranosa o ECMO.
Questa tecnica si propone di prevenire ulteriori danni ai polmoni malati riducendo il loro stress meccanico, in pratica attuavano un (“riposo polmonare”) applicando solo pochi atti ventilatori con bassi volumi e basse pressioni di picco inspiratorie. Tramite questa tecnica l’apporto di ossigeno e la rimozione di anidride carbonica sono dissociati: l’ossigenazione avviene principalmente attraverso la via naturale dei polmoni e l’anidride carbonica viene rimossa tramite il polmone artificiale. Tale tecnica tuttavia è risultata di scarsa applicabilità clinica a causa delle caratteristiche tecniche del sistema che richiede l’uso di:
a) by-pass artero-venoso
b) cateteri d’ampio diametro
c) dosaggi elevati d’eparina
d) elevati volumi ematici per il “priming” del circuito
Nel corso del tempo altri studi hanno proposto nuovi sistemi extracorporei selettivi per la rimozione della CO2 che hanno eliminato quell’ inconvenienti che limitavano l’utilizzo della metodica. Tali sistemi sono in grado di ridurre i livelli di CO2 del 20-25 % e consentire quindi di poter proteggere ulteriormente il polmone. Il DECAPsmart è una pompa sangue per circolazione extracorporea attraverso circuiti dotati di dispositivi per filtrazione sangue. Tale apparecchiatura può essere utilizzata, a discrezione del clinico, per somministrazione di ossigeno e rimozione di CO2, inserendo nel circuito exstracorporeo un apposito Ossigenatore a membrana. L'uso di ossigenatori a membrana di ridotte dimensioni è consentito in tutti quei casi in cui una rimozione della CO2 non può essere effettuata utilizzando le comuni tecniche, per motivi logistici ed operativi delle strutture sanitarie, o per il compromesso quadro clinico del paziente. Infatti gli ossigenatori per cardiochirurgia necessitano di grossi volumi di sangue extracorporeo, non tollerabili da pazienti critici, inoltre la metodica è realizzabile solamente in sala operatoria, con macchine e personale di cardiochirurgia. DECAPSMART è una apparecchiatura che permette di effettuare la somministrazione di ossigeno e la rimozione di CO2 dal sangue, se abbinata ad un filtro disposable dedicato. DECAPSMART consente l'utilizzo di ossigenatori a membrana di piccole dimensioni e piccoli volumi (compatibili con un flusso massimo di 450ml/min), al fine di poter applicare la metodica anche su pazienti dal quadro clinico critico e compromesso, che difficilmente sopportano sistemi che richiedono elevati volumi di sangue extracorporeo, quali sono presenti negli ordinari ossigenatori di cardiochirurgia. DECAPSMART infatti consente l'utilizzo di un sistema extracorporeo dal volume totale inferiore ai 300ml. DECAPSMART non prevede al proprio interno sistemi di controllo e monitoraggio del flusso di O2 e delle variazioni di pH e pCO2 che si verificano nel paziente, pertanto la valutazione di tale parametri deve essere effettuata dal clinico, tramite gli ordinari sistemi analitici. Il sangue, prima di entrare nel Decapneizzatore - Ossigenatore a membrana, viene diluito (pre-diluizione),in maniera tale da entrare nel decapneizzatore con una concentrazione molto bassa, riducendo quindi l'impiego di anticoagulanti. Il sangue diluito passa all'interno del decapneizzatore, nel quale scorre un flusso di ossigeno, dove attraverso la membrana permeabile ai soli gas, avviene lo scambio O2 o CO2 , scambio guidato dalla differenza di pressioni parziali dei 2 gas nei 2 comparti. Il sangue ossigenato passa quindi nell'emofiltro, all'interno del quale, attraverso la membrana viene rimosso l'eccesso di liquido. Il liquido plasmatico rimosso dall'emofiltro, quindi, rientra nel circuito arterioso a monte del decapneizzatore, in questo modo è lo stesso liquido plasmatico che permette la prediluizione, mentre il sangue in uscita dall'emofiltro, nuovamente concentrato, viene rè-infuso nel paziente. L'esecuzione del trattamento con DECAPSMART prevede l'utilizzo di un set disposable composto da due linee, arteriosa e venosa.

La Donazione degli Organi

Il trapianto è un’efficace terapia per alcune gravi malattie che colpiscono gli organi e i tessuti del corpo umano e che non sono curabili in altro modo. Grazie all’esperienza acquisita negli ultimi anni, il trapianto consente al paziente una durata e una qualità di vita che nessun’altra terapia è in grado di garantire. Non tutti i pazienti che necessitano di trapianto possono riceverlo a causa dello scarso numero di donatori. I donatori di organi sono persone di qualunque età, che muoiono in ospedale nelle Unità di Rianimazione, a causa di una lesione irreversibile al cervello (emorragie, trauma cranico, aneurisma), oppure muoiono a causa di un incidente stradale. Gli organi che si possono prelevare sono i reni, il fegato, il cuore, il pancreas, i polmoni e l’intestino; mentre i tessuti sono le cornee, il tessuto osseo, le cartilagini, i tendini, i vasi sanguigni ecc. Gli organi prelevati vengono trapiantati ai pazienti iscritti in lista d’attesa. La selezione del ricevente è effettuata in base a criteri oggettivi e trasparenti (compatibilità clinica ed immunologia) che favoriscono la massima riuscita dell’operazione. È importante donare perché prelevando tessuti e organi da una persona deceduta, è possibile salvare la vita a qualcun altro o rendere migliore l’esistenza di malati affetti da patologie molto gravi. Ricordate che ognuno di noi, un giorno potrebbe avere bisogno di essere curato tramite un trapianto. Per tale motivo, diventate anche voi donatori perché donare un organo significa dare valore alla vita.

Valentina Ravaglia

Protocollo Nutrizione Enterale (NE)

La Nutrizione enterale è una forma di alimentazione destinata a pazienti che non possono alimentarsi per via naturale, ma hanno tutta via conservato in modo totale o parziale l'integrità funzionale dell'apparato gastrointestinale.
Vantaggi della nutrizione enterale
· E’ fisiologica con mantenimento dell'integrità della mucosa e della peristalsi.
· Mantiene il trofismo e la funzionalità dei villi intestinali.
· Aumento del flusso ematico intestinale.
· Aumento secrezione biliare e pancreatica
· Riduzione incidenza ulcere da stress
· Mantenimento e aumento di produzione degli enterormoni (gastrina, urogastrone, enteroglucagone, peptide YY, bombesina).
· Stimolazione della produzione dei macrofagi, della chemiotassi, delle IgA, con minor incidenza di colture positive nei linfonodi mesenterici.
· Limita l’insorgenza di translocazione batterica che si verifica con la perdita dell’omeostasi intestinale permettendo che batteri ed endotossine possono raggiungere il fegato tramite il sangue portale o colonizzare altri organi a distanza tramite i linfonodi, determinando l’insorgenza di focolai settici.
· Minor incidenza di infezioni: 9% contro 37% della nutrizione parenterale totale.
· Mortalità più bassa.
· Minor degenza con minor costi.
Controindicazione
La nutrizione enterale non viene somministrata nelle situazioni in cui si manifesta un mancato funzionamento dell'assorbimento intestinale.
· Perforazioni, fistole ad alta portata (output>500 ml /die) ed ischemia intestinali
· Ileo meccanico
· Intestino corto < 30 cm · Shock protratto e severo Preparazione Le diete prodotte dall'industria possono essere sotto forma di polveri sterili da diluire in acqua o già ricostruiti in flaconi o lattine, prodotti già pronti non richiedono manipolazioni preliminari ad eccezione del collegamento con la via di somministrazione o il trasferimento nella sacca nutrizionale.Poiché il rischio d'inquinamento di una miscela è direttamente proporzionale alla tecnica di preparazione, nei trasferimenti di miscela in sacca e nella ricostruzione dei preparati in polvere, va impiegata una tecnica asettica. • Piano di lavoro disinfettato in precedenza

• Luogo lontano da possibili zone di contaminazione

• Lavaggio accurato delle mani• Telo sterile sopra il piano di lavoro

• Divisa pulita• Cuffia per capelli,maschera facciale

• Guanti sterili
Monitoraggio del paziente
Posizione semiseduta del paziente a 30 – 45° rispetto al piano del letto.
Esaminare l'addome (se è disteso, se è presente la peristalsi ecc.).
Segnalare se il paziente lamenta nausea, vomito, dolori addominali, senso di ripienezza gastrica.
Partire quando il paziente è emodinamicamente stabile dopo 6 a 32 ore:
valutare uso di vasoattivi, si scambia, la funzione renale, la perfusione
Controllare ogni 4 ore la glicemia. (nelle fasi iniziali e nei pazienti instabili)
Registrare frequenza, consistenza delle feci (colore, odore, volume,peso)
Controllare lipidi, trigliceridi, colesterolo 1/settimana.
Sostituire i tubi di connessione e le sacche/contenitori per alimentazione ogni 24 ore.
In presenza di diarrea,escludere altre cause possibili (ipoalbuminemia, terapia antibiotica etc.)
Modalità di somministrazione
• Naso gastrica SNG• Gastrotomia chirurgica e percutanea• Digiunostomia chirurgica e precutanea
Somministrazione via SNG
Preparare la dieta prescritta, controllando l'integrità della confezione e la data di scadenza, la temperatura (somministrarla a T° ambiente)
Controllare radiologicamente il corretto posizionamento. Del SNG
Verificare ad ogni turno la corretta posizione del SNG
Valutare il ristagno gastrico
Procedere alla somministrazione che può essere a bolo o in pompa
Somministrazione a bolo
Prima di ogni somministrazione verificare la prescrizione medica
Controllare sempre nei pazienti Intubati o tracheostomizzati, la tenuta della cuffia del tubo o della cannula.
Sollevare il paziente rispetto al piano di almeno 30° gradi.
Valutare il residuo gastrico o ogni 4 ore o prima di ogni bolo
Irrigare la sonda per l'alimentazione con 10-50 ml di acqua e ogni 8 ore e dopo la somministrazione di farmaci per sonda (compresse, farmaci viscosi) per pulire via i residui di dieta dal lume della sonda. I sondini SNG di lume sottile siliconati sono molto morbidi e risultano quindi difficili da disostruire.
La somministrazione di farmaci per sonda (compresse, farmaci viscosi)deve essere limitata ai casi strettamente necessari.
Sospendere il bolo successivo se il residuo gastrico è > di 200 cc.
Somministrazione in infusione continua
Iniziare la nutrizione enterale appena possibile con un protocollo di incremento progressivo.
Velocità di partenza 25-30 ml/h. Aumentare la velocità di somministrazione di 20- 25 ml/h ogni 12 ore fino a raggiungere l’obiettivo nutrizionale a seconda della tolleranza valutata in base dell’entità del residuo gastrico.
Controllare residuo gastrico ogni 4 ore nelle prime 24 ore mediante aspirazione dalla sonda con siringhe da 50 ml.
Dopo la somministrazione dei farmaci attraverso il SNG infondere 50ml di liquido.
Somministrazione via gastrostomia o digiunostomia
Nei casi di nutrizione enterale prolungate (>30 giorni) è indicata la gastrotomia percutanea.
Lavare la sonda digiunostomica/gastrostomica ogni giorno.
Controllarne la pervietà tramite aspirazione-lavaggio con acqua bidistillata sterile.
Controllo della stomia: verificare se sono presenti zone di arrossamento, infiltrate peristomotiche. Sostituire la medicazione ogni 48 ore se la stomia è pulita.

Gestione nutrizione entrale
La nutrizione entrale segue un ciclo di somministrazione di 18 h, con inizio ore 14.00, in modo che alle ore 8.00 del giorno seguente termina, consentendo agli operatori di poter operare con tranquillità le cure igieniche ed eventuali procedure di nursing. Fare attenzione assicurando la pervietà della sonda per nutrizione, con risciacquo di 60 cc. di acqua e sospendere la pompa di insulina. (valori permettendo).
In caso di residuo gastrico costantemente > 200 – 300 ml
Controllare posizione del SNG.
Controllare ogni 2 ore le prime 2 volte poi ogni 4 ore per 12 ore e referire al rianimatore di guardia.
Se il ristagno è >200 ml dimezzare la velocità di infusione dietro prescrizione medica.
Dopo averlo aspirato, il ristagno gastrico va reinfuso nello stomaco. Purtroppo se tale ristagno supera i 60ml,è necessario utilizzare più siringhe oppure un contenitore sterile per poi reinfondere. Si può creare così una via di accesso per i germi. Si decide così di reinfondere solamente un ristagno < 60ml. Al secondo controllo con un ristagno <> 200 ml mantenere dimezzata la velocità di somministrazione.
Dopo 24 ore, controllare ogni 4 ore per 24 ore. Se residuo gastrico è <> 200 ml reiniziare metoclopramide.
Tenere conto, che a 20ml/h, dopo 4h, in assenza di peristalsi o peristalsi molto torpida dovrebbe stazionare nello stomaco anche la secrezione gastrica, che di norma è di 30-40ml/h, per un ipotetico ristagno di 200ml.
In caso di reflusso gastrico
· Mantenere Il paziente in decubito di almeno 30°
· Controllare l'adeguata cuffiatura del tubo o,della cannula tracheale, per escludere episodi di inalazione.
· Controllare la motilità intestinale (peristalsi)
· Controllare la pervietà e posizionamento del SNG
In caso di tensione o dolore addominale
Valutare le possibile cause:
· Eccessiva velocità infusionali
· Ristagno d’aria
· Intolleranza ad uno o più elementi
· Terapia antibiotica
In caso di diarrea:
· Ridurre del 50% la velocità di somministrazione.
· Passare ad una formula con fibre.
· Somministrare lopemid 2 cp x 2
· Eventualmente effettuare coproculture se in giornata si verificano almeno 3 scariche diarroiche alla ricerca di Clostridium Difficile.
· Cause: ipercinesia dell'intestino; permanenza prolungata di un fecaloma può provocare effetto iperosmolare, l’uso di alcuni antibiotici. E meno frequentemente iperosmolarità dei nutriente, se introdotte velocemente.
In caso di iperglicemia:
· Ridurre di la velocità di somministrazione di 20 ml/h ogni ora se nutrizione enterale totale .
· se nutrizione mista, ridurre contemporaneamente 10 ml/h ogni ora la velocità della nutrizione parenterale, mantenere Actrapid a velocità < 2ml/h controllando la glicemia fino al raggiungimento del livello glicemico ottimale. In caso di costipazione: · Somministrare Levolac 10 ml x 3 · Estrazione manuale dei fecalomi Complicaze Inalazione, aspirazione nelle vie aeree con polmonite. Ostruzione della sonda. Contaminazione della dieta, dei devices per la somministrazione. Erosione della mucosa, disconfort da SNG. Diarrea (da 3 a 5 scariche/die) Distensioene addominale Costipazione Disidratazione, alterazioni metaboliche, idroelettrolitiche (K, Na, P).

Algoritmo in caso di nutrizione enterale
Aspirazione gastrica ogni 4 ore > 200ml: metoclopramide 10 mg x 3 x 24 ore
Aspirazione gastrica ogni 4 ore > 200ml: sondino nasodigiunale 20 ml/h x 24 ore
Aspirazione gastrica ogni 4 ore > 200ml: eritromicina 250 mg x 2 x 24 ore
Iniziare con velocità 20 ml/h
Aspirazione gastrica ogni 4 ore > 200ml: metoclopramide 10 mg x 3 x 24 ore
Aspirazione gastrica ogni 4 ore < 200ml: sospendere metoclopramide e rivalutare dopo 24 ore Aspirazione gastrica ogni 4 ore < 200ml:pasare a velocità 30 ml/h per 24 ore Aspirazione gastrica ogni 4 ore < 200ml:aumentrare velocità di 20 ml/h ogni 12 ore fino a raggiungere Gestione della Sonda nasogastrica (SNG)
La SNG rappresenta la via di acceso più comunemente utilizzata per la nutrizione enterale soprattutto nei trattamenti di brevi durata, minore di un mese.
Le controindicazione al suo utilizzo sono quelle della nutrizione enterale: l’ostruzione intestinale di qualunque natura e le fistole digiunoileali ad alta portata.
Materiali
Guanti monouso
SNG calibro 14-16 F in poliuretano o silicone
Gel idrosolubile o acqua
Schizzatone da 50 ml
Bacinella reniforme
Garze
Telino
Cerotto per fissaggio alla piramide nasale
Fonendoscopio
Tecnica di posizionamento
Informare il paziente se cosciente.
Posizionare il paziente semiseduto con il capo reclinato in avanti o in posizione laterale, se possibile.
Ispezionare le cavità nasali per verificare eventuali deformazioni e scegliere la narice più pervia.
Rimuovere le eventuali protesi dentali.
Misurare le distanze orecchio-naso e orecchio-processo xifoideo dello sterno per determinare la lunghezza di inserimento della SNG, segnando con un cerotto il punto
Lubrificare la punta della SNG e farla progredire delicatamente in ipofaringe.
Continuare l’introduzione con l’ispezionare del cavo orale per controllare che la SNG non si arrotoli in bocca.
Particolare attenzione va rivolta al paziente affetti da cirrosi epatica con varici esofagee per la possibilità di ledere i vasi turgidi.
Far deglutire un po' d'acqua al paziente se è cosciente e collaborante) mentre la progressione della SNG raggiunge il punto segnato. Se non è in grado di deglutire, va espletata la procedura considerando l’aumento di tentativi non portati a buon fine.
In caso di tosse, cianosi, ipossia, rimuovere la SNG immediatamente e ripetere la manovra. Tenere conto che questa sintomatologia nel paziente con abolizioni dei riflessi può comparire di modo sfumato.
L’utilizzo del laringoscopio e dell pinza di Magill va riservata a pazienti selezionati da parte di personale esperto.
Controllo del posizionamento
Aspirazione con la schizzettone di contenuto gastrico
Auscultare l’aria insufflata nella sonda dal fonendoscopio posizionato sulla parete addominale in corrispondenza con la proiezione dello stomaco.
Verificare la presenza di bolle d’aria immergendo la sonda in acqua. Tale metodo non consente comunque di escludere il posizionamento in trachea.
La presenza della SNG nella cavità gastrica dovrebbe essere confermata oggettivamente con l’esecuzione di un esame radiologico senza contrasto.
Gestione della sonda nasogastrica in situ
Una volta certi del corretto posizionamento fissare il SNG al naso senza fare pressioni sulle ali del naso.
Mantenere la testa del paziente elevata per ridurre la possibilità di riflusso gastrico e l' aspirazione nelle vie aeree.
Ripetere sempre le manovre di conferma del posizionamento della SNG ogni volta che viene riposizionato.
Prevenire la dislocazione o fuoriuscita della SNG durante il movimento o durante gli accessi di tosse assicurandolo bene alla cute sul punto segnato e controllando la tenuta del metodo di ancoraggio nasale utilizzato.
Non riposizionare la SNG senza averla estratta, per rischio di produrre una lesione viscerale.
Prevenire l’ostruzione della sonda lavando frequentemente con acqua sterile con siringa di 50 ml :
Prima e dopo la somministrazioni di nutrienti e di medicinali
Almeno ogni 4 ore in caso di infusione continua
Ogni volta che si sostituisce il flacone di nutrienti
Complicanze
Ø Aspirazione nelle vie aeree superiori o in trachea del nutriente per reflusso gastroesofageo. Le condizioni che favorisce il reflusso gastroesofageo sono il passaggio di SNG di grosso calibro, il decubito supino, paziente curarizzato così come una posizione in angolo superiore a 120 ° tra gli arti inferiori ed il tronco. Bisogna essere scrupoloso nella sua diagnosi osservando una frequente aspirazione delle secrezioni tracheali soprattutto nel paziente a rischio. L’evoluzione dipende della quantità e dell’area interessata e va dall’ostruzione e quindi atelettasia, infiammazione ed infezione con decorso favorevole fino alla grave insufficienza respiratoria con esito infausto.
Ø Perforazione accidentale dell’esofago, quando vengono utilizzati sonde con filoguida.
Ø Pneumotorace, considerata una rara complicanza
Procedura di rimozione
Durante il periodo di permanenza in sede del SNG, si stimolerà il paziente ad eseguire alcuni esercizi di deglutizione: potrà incontrare difficoltà le prime volte, ma lo si dovrà incoraggiare a continuare gli esercizi per una buona ripresa funzionale delle prime vie digestive. Se si noteranno particolari problemi, si dovrà prevedere l’intervento del rianimatore.
Nel paziente tracheotomizato da 15 giorni, si provvederà alla “prova dell’acqua”:
In posizione seduta spiegare al paziente che dovrà bere l’acqua a sorsi
preparare un bicchiere di acqua colorata con una due gocce di blue di metileno
rimuovere la cannula tracheostomica far bere il paziente ed osservare la deglutizione
aspirare eventuali secrezioni dal tracheostoma, se vi è presenza di colore, indice di presenza di fistole tracheo-esofagee, il SNG non verrà rimosso.
Si procede alla rimozione del SNG se non ci sono problemi e/o complicanze.
La masticazione e la ripresa graduale dell’alimentazione saranno tenute sotto osservazione.
Ø La sera precedente la rimozione del SNG, si farà assumere al paziente un pasto abbondante, in un tempo adeguato alla quantità di cibo da introdurre.
Ø Il mattino successivo il paziente verrà tenuto a digiuno ed idratato per ev in attesa della prova dell’acqua.
Ø Se l’esito della prova dell’acqua sarà positivo, si inizierà la graduale ripresa dell’alimentazione per via naturale.
Ø L’infermiere assiste al primo pasto, per controllare e condividere col paziente un momento che è vissuto da questi come una delle prime tappe per il ritorno alla “vita normale”. Alcuni si troveranno meglio a deglutire i liquidi, altri i cibi solidi, in ogni caso l’infermiere aiuterà il paziente nella scelta del cibo più adatto.
Continuare la monitorizzazione in questa fase di “transizione”, in cui a volte se rende necessaria integrare l’alimentazione per os con specifici prodotti, se il calo ponderale o l’introito proteico fosse in diminuzione importante. Se anche l’idratazione risulta insufficiente si provvede ad integrare infondendo liquidi ev
Talvolta la perdita dell’appetito può risultare problematica per il paziente che non avverte lo stimolo della fame a causa della condizione di stress e fatica.
Inoltre è presente un’alterazione del gusto e dell’olfatto, l’aria infatti passando direttamente attraverso la trachea non va a stimolare le terminazioni olfattive e quindi anche la funzione del gusto ne risulterà modificata.
Al paziente avrà bisogno di tempo per abituarsi alla sua nuova condizione.
Normalizzazione del Ph gastrico
Oltre lo stomaco, l'orofaringe può costituire un serbatoio importante di microrganismi responsabili della polmonite (sopratutto gram -).
Nei soggetti sani sono pochi i microrganismi che arrivati nello stomaco, riescono a sopravvivere ad un ph cosi' basso.
Cause di alterazione del PH gastrico:
Anziani
Patologie del tratto gastrointestinale
Terapia con antiacidi o antagonista della istamina. (Ranidil ecc.)
Acloridria
Metodi di prevenzione
Uso del Sucralfato al posto degli Anti-H 2 (agente citoprotettivo con scarso effetto sul Ph)
Nutrizione enterale totale precoce
La S.D.D. (soluzione per la decontaminazione selettiva del tratto digerente), da somministrare tramite sondino nasogastrico (SNG) o per os rappresenta una strategia che mira a prevenire la colonizzazione e l'infezione delle vie respiratorie.
Evitare il reflusso gastrico:

• Mantenere la testa del paziente elevata > 30° specialmente se alimentato tramite SNG.
• Controllare l'eventuale ristagno gastrico e la motilità intestinale.
• Rispettare le norme igieniche nella manipolazione del SNG e nella preparazione della dieta enterale.

Protocollo Nutrizione Parenterale Totale (NPT)

Somministrazione per via endovenosa, tramite un catetere venoso centrale (CVC), di un'infusione contenente glucosio, aminoacidi, lipidi, elettroliti, vitamine, oligoelementi, in quantità sufficienti a soddisfare le richieste energetiche dell'organismo, controllare il catabolismo, prevenire o correggere la malnutrizione e le sue complicanze. Indicata solo se la nutrizione enterale (NE) anche parziale non è attuabile.
MATERIALI

• Sacche preconfezionate (sacche binarie,ternarie)
• Deflussore per pompa volumetrica.
• Pompa volumetrica.
• Filtro antibatterico
• Garze sterili, disinfettante per la connessione al rubinetto del lume CVC.
  

RACCOMANDAZIONI
Controllare che la sacca corrisponda alla prescrizione medica. Controllare l'integrità della sacca, la limpidezza del contenuto, l’eventuale esposizione a luce e a fonti di calore. Scartare soluzioni torbide e/o manomesse. Controllare se presenti precipitati prima e durante l'infusione: l'aggiunta eventuale di elettroliti (calcio, fosforo) può portare alla formazione di precipitati. Lavarsi accuratamente le mani. Connettere la sacca al deflussore. Collegare la sacca nutrizionale col deflussore alla pompa volumetrica. La sacca nutrizionale deve essere collegata ad una via del CVC dedicata e in cui non deve essere somministrato altro (farmaci ecc.). Il rischio di infezione della via e quindi del CVC è correlato direttamente al numero delle manipolazioni. Disinfettare accuratamente il rubinetto (se non si usa conservarlo in maniera sterile). Connettere il set d'infusione in maniera sterile al CVC. Impostare la velocità d'infusione (ml/h) ed il volume da somministrare. Controllare l'andamento dell'infusione ed eventuali modificazioni. Il deflussore deve essere sostituito con la sacca.

Gestione del CVC. PROTOCOLLO
La nutrizione parenterale totale viene aggiornata quotidianamente dal medico di guardia di terapia intensiva, dopo il controllo degli esami ematochimici e degli EAB e successivamente stampata e preparata in modo tale da iniziarne l’infusione alle ore 18, come stabilito dai nostri protocolli di lavoro. La velocità d’infusione ne permetterà una durata di 24h. utilizzando sacche per nutrizione gia confezionate fornite dalla farmacia, a queste sacche ci potrà essere l’aggiunta di oligoelementi, in base al fabbisogno del paziente, questo per evitare errori e contaminazioni nella preparazione della TPN, deve avvenire in assoluta asepsi. Procedimento di miscelazione dei componenti all’interno della sacca: a) Elettroliti, vitamine, oligoelementi vanno diluiti per primi nei flaconi di glucosio e aminoacidi e fatti defluire nella saccab) per ultimi si introducono i lipidi, per evidenziare eventuali precipitati. Le soluzioni di potassio fosfato (KPO4), calcio gluconato e altre vanno somministrate extrasacca per evitare precipitati. Nelle sacche così preparate verrà scritto:a) nome e cognome del paziente b) data c) velocità infusionale (ml/h) d) volume totalee) firma dell’infermiere che l’ha preparata. In alcuni casi può succedere, che la prescrizione del medico, secondo il fabbisogno nutrizionale del paziente, sia inferiore al contenuto della sacca, per evitare eventuale contaminazione della sacca, aumentare proporzonalmente il contenuto degli oligoelementi da aggiungere alla sacca, ad impostare la velocità di infusione riferito al contenuto da infondere. In alcuni casi, le Miscele Parenterali vengono preparate dal personale infermieristico che deve avere a disposizione:

• Sacche in e.v.a.(etilvinilacetato); impediscono l’adesione dell’insulina alle pareti, il formarsi di composti tossici, riducono i rischi settici, comportano una minore spesa.
• Siringa da 50 ml – per aspirare le soluzioni.
• Siringa da 10 ml – per aspirare le vitamine o i complessi polivitaminici.
• Fiale di elettroliti e di vitamine.
• Flaconi di soluzioni nutritive (carboidrati, lipidi, aminiacidi) e di soluzioni idroelettrolitiche.
  

Alla fine della preparazione, la sacca verrà coperta con un sacco nero per proteggere le vitamine foto sensibili. Nursing del pz durante l’infusione della TPN:• Sostegno psicologico a) se il pz è cosciente spiegare perche’ non puo’ alimentarsi per os. e che gli verra’ garantito l’apporto nutrizionale che necessita. • Monitoraggio biochimico - equilibrio idroelettroliticoa) osmolarità ematicab) osmolarità urinariac) fenomeni di intolleranza (reazioni anafilattiche o anafilattoidi)• Assistenza tecnicaa) controllare la pervietà del catetere venosob) pulire le pompe infusionali che potrebbero danneggiarsi al contatto ripetuto con le soluzionic) controllare i deflussori e prolunghe e sostituirle ogni 24hd) medicare il punto di inserzione del catetere venoso. La Nutrizione parenterale totale ciclica è in genere notturna ed è riservata ai pz domiciliari. L’assistenza è uguale, l’unica differenza è che alla fine della somministrazione, il catetere venoso deve essere lavato con soluzione fisiologica eparinata per evitare l’occlusione del lume. E’ importante sia per quanto concerne la terapia parenterale totale continua che ciclica controllare il punto di inserzione del catetere venoso. Segni di infezione nel sito del catetere venoso centrale: a) arrossamentob) calore c) edema d) presenza di materiale purulento. La medicazione del sito d’accesso del catetere venoso deve essere fatta giornalmente con l’ausilio di disinfettante e garze sterili.In assenza di segni d'infezione, il catetere verrà sostituito ogni 30 gg., eseguendo l’esame microbiologico della punta.
Prevenzione e rilevazione delle complicanze
· Alterazioni metaboliche e dell’equilibrio idroelettrolitico Ipoglicemia cause:

• inadeguata somministrazione d'insulina,
• da apporto glucidico insufficiente,
• da sospensione o riduzione brusca della NPT.
• Interventi:
• Rilevare i parametri vitali, valutare lo stato di coscienza,
• sudorazione, astenia, senso di fame, tremori, agitazione.
• Controllare la glicemia
  Iperglicemia cause:
• da eccessivo apporto di glucosio,insufficiente apporto d'insulina.
  Interventi:
• Rilevare i parametri vitali, controllare se presente, poliuria, alito acetonico, confusione, letargia.
• Controllare glicemia o glicosuria.

Iperidratazione cause: apporto eccessivo di liquidi, scompenso cardiaco, epatopatie, etc.

• eseguire sempre un accurato bilancio dei liquidi,
• rilevare i parametri vitali e la Pressione venosa centrale.,
• esame obiettivo (distensione delle giugulari, rantoli,ipertensione) riferire al medico.
  Infezione : cause: Infezione del lume e/o del punto di inserzione, contaminazione delle soluzioni infusionali (rara)
• Interventi: Rispettare rigorosamente le norme d'asepsi ad ogni cambio di sacca e dei deflussori.
• Rilevare se presente febbre, brividi, tachicardia, se il punto d'inserzione del CVC è arrossato o se sono presenti secrezioni. Medicare secondo necessità.
• In caso di febbre o sintomi tipici d’infezione eseguire emocolture seriate dal CVC e da vena periferica

PROTOCOLLO UTILIZZO MASCHERA DI VENTURI

1 Selezionare la maschera Venturi adeguata per la concentrazione di ossigeno richiesta. Premere la valvola venturi saldamente nell’ingresso della maschera.
2 Se richiesta umidificazione utilizzare un adattatore per l’umidificazione. Non tentare di umidificare attraverso l’ingresso dell’ossigeno.
3 Connettere il tubo antischiacciamento tra l’uscita del flussometro e l’ingresso della valvola venturi. Selezionare il flusso per soddisfare le necessità del paziente. (vedi tabella)
4 Posizionare la maschera sul volto del paziente. Tirare con attenzione le estremità attraverso la parte anteriore della maschera, fino alla posizione di sicurezza. Verificare che l’elastico non attraversi le orecchie e se necessario inserire l’ovatta fra l’elastico e la testa per prevenire irritazioni.
5 Se si utilizza un umidificatore o un nebulizzatore, assicurarsi che sia sotto il livello della maschera per prevenire la formazione di condensa nel tubo. Supportare il peso del tubo per minimizzare il farmaco in maschera.
6 Il dispositivo è monopaziente.